面瘫的成因及伤残等级鉴定

陈财良，李美玉，张国徽

(1.宣化科技职业学院，河北 张家口 075100；2.河北北方学院基础医学院病理教研室，河北 张家口 075000；3.河北北方学院教务处，河北 张家口 075000)

面瘫是以面部表情肌瘫痪为主要表现的一组症候群，可导致患者工作能力和社交能力的下降。在法国，交通事故是儿童面神经损伤的第一致病因素[1]；在日本，54%的外伤性面瘫缘于交通事故，其中31.58%为面神经垂直段受损所致[2]。

1 面瘫的伤残等级评定

我国目前应用最广的三大伤残等级评定标准为《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014)、《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667—2002)、五部院2016年发布的《人体损伤致残程度分级》，均涉及面瘫的伤残评定。此外，有关上睑下垂遮盖瞳孔的条款也与面神经损伤关系密切。

2 面瘫的分类

依据损伤部位不同，面瘫可分为中枢性面瘫和周围性面瘫。中枢性面瘫指面神经核(不含)以上部位损伤导致的面神经去中枢支配，包括大脑皮质躯体运动中枢的损伤、皮质核束的损伤等；支配上部面肌的面神经核受双侧皮质核束调控，支配下部面肌的面神经核只受对侧皮质核束调控；中枢性面瘫导致损伤对侧的眼裂以下面部表情肌瘫痪，但额肌不瘫痪，表现为额纹存在。周围性面瘫指面神经核、面神经及神经肌肉接头的损伤，根据损伤部位不同可表现为单纯躯体运动纤维的损伤，同时伴有内脏运动纤维、躯体感觉纤维的损伤，在同侧面瘫(含额肌)症状出现的同时还伴有其它相应的临床表现。

3 周围性面瘫的临床表现

面神经的走行及纤维组成决定周围性面瘫的临床表现。面神经的起止核团包括面神经核、上泌涎核、孤束核、三叉神经脊束核。在延髓脑桥沟，面神经于展神经和前庭蜗神经之间出脑，经小脑脑桥角与前庭蜗神经伴行经内耳门入颞骨岩部，发生于桥小脑角区的听神经瘤可引起面神经受压症状；在颞骨岩部，面神经穿行于骨性面神经管内，并与粗大的膝神经节相联系；因中间神经的感觉纤维始于膝神经节，该段面神经受损时，除有舌前2/3味觉障碍及听觉障碍外，还可出现乳突部疼痛、外耳道与耳廓部的感觉障碍以及疱疹等；面神经管与中耳关系密切，可因中耳手术导致面神经损伤；在面神经管内，面神经发出镫骨肌支支配镫骨肌，面神经在镫骨肌支发出前的损伤可引起听觉过敏；在茎乳孔上方约6 mm处，面神经发出鼓索，鼓索的内脏感觉纤维并入舌神经走行，负责舌前2/3的味觉；鼓索的副交感纤维经下颌下神经节换元后，节后纤维司舌下腺、下颌下腺分泌，面神经在鼓索发出前的损伤可导致舌前2/3的味觉丧失和舌下腺、下颌下腺分泌障碍；面神经出茎乳孔后进入腮腺实质并交织成丛，发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支5个终支，支配相应区域面肌。需要注意的是，面神经5个终支间存在多种吻合方式，面神经丛的损伤可导致一侧全部面瘫或多种表现形式的部分面瘫。

4 面瘫的法医学鉴定原则

中枢性面瘫好发于内囊出血或栓塞及面神经核以上部位的其他形式脑损伤，表现为“三偏征”，即对侧半身肢体偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧半视野同向偏盲；因舌下神经核也只受对侧皮质核束支配，在出现中枢性面瘫症状的同时会伴有伸舌向面瘫侧倾斜的表现。理论上大脑皮质中央前回的局灶性损伤可引起单纯性中枢性面瘫，但实际工作中较为罕见。我们认为中枢性面瘫应纳入偏瘫进行鉴定，不宜再对其级别进行单独评定，面瘫相关条款主要应用于周围性面瘫。周围性面瘫主要见于颞骨骨折、内耳或中耳疾病、颅脑颌面手术损伤及贝尔面瘫。如前所述，面神经的解剖特点决定周围性面瘫的临床表现。MOHSEN报道的41例外伤性面瘫(Ⅵ)患者中，18例伴传导性听力损失，9例伴感音神经性耳聋，2例伴混合性听力损失[3]。鉴定过程中应仔细查体，力求症状与解剖结构和病理基础的统一，行纯音测听、味觉试验、泪腺分泌试验等检查有助于确定损伤部位。当伴有前庭蜗神经损伤，出现听力丧失及平衡功能障碍时宜分别评定，其中平衡功能障碍部分可按前庭功能丧失进行评定。双侧周围性面瘫非常罕见,发病率仅为每年1/500万，其中外伤占4%。1996-2003年北京协和医院收治双侧周围性面神经麻痹患者7例，其中1例为双上颌骨骨折所致，其它6例为神经系统疾病或神经毒素所致[4]。House-Brackmann(H-B)面神经评定系统在国际医学界得到普遍应用，该系统将面瘫分为6度，其中I度为正常，VI度为完全性面瘫，我们认为面瘫的伤残评定也应以H-B分度为主要依据。就《人体损伤致残程度分级》而言，面瘫II度应评定为十级，III度、IV度应评定为九级，V度应评定为八级，VI度应评定为六级；双侧达到IV度时应评定为七级，双侧达到V度时应评定为五级。有研究显示医生的主观因素对该系统评定结果影响较大[5]，在鉴定中应引入高分辨率CT(high-resolution CT，HRCT)和面神经电生理检查以提高评定结果的客观性。15%～25%的颞骨纵形骨折和50%的颞骨横形骨折会导致面瘫，利用HRCT对颞骨骨折进行评价，可直观地看到骨折线与面神经的关系、听骨链是否中断等，从而获得面神经损伤的直接证据[3]。面神经电生理检查包括面神经电图(ENOG)、面肌电图(EMG)、面神经F波、瞬目反射。合理应用面神经电生理指标，结合临床分类和H-B分级，可早期评估面神经变性程度并判断预后[6]。

5 面瘫的鉴定时机

面瘫发生后3个月内及时减压，可取得良好治疗效果。即便错过最佳手术时机，只要不是面神经断裂病变，面神经减压术仍有一定效果，结合面部表情肌运动功能训练，可在一定程度上促进面肌功能恢复，同时减轻鳄鱼泪、面肌挛缩及病理性联带运动等后遗症。伊海金报道37例面瘫患者经手术结合功能训练治疗后，32例于术后6个月内H-B分级下降1～2度，仅2例没有改善[7]。印度脑外科医生对60例因手术致面神经瘫痪H-B分级VI度的患者行舌下神经面神经吻合术治疗，其中40例完成随访，40例患者的H-B分级术后4年内均降低到III度或IV度，其中17例于术后6个月内降低到III度或IV度[8]。治疗方式和恢复时间可以影响伤残等级评定结果，出于对鉴定结论负责的态度，应在行面神经减压术或舌下神经吻合术并结合表情肌功能锻炼等系统治疗6个月后进行残等级评定为宜。