以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎合并畸胎瘤1例

贾丽娇，翟秀珍

(1.河北北方学院研究生学院，河北 张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院神经内科，河北 张家口 075000)

抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受体脑炎是一种自身免疫性神经系统疾病，是边缘性脑炎的一种，通常为副肿瘤性[1]，多发于患有畸胎瘤的年轻女性，可参考脑电图、脑脊液及核磁进行诊断，确诊主要依据为脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性。

1 病例介绍

患者女，26岁，主因2 d内颜面、肢体间断抽搐5次入院。患者于2 d前无明显诱因出现左侧颜面部抽搐，伴双眼发直，四肢僵硬，神志不清，无二便失禁，持续约5 min，醒后反应迟钝，不能记起抽搐过程，伴头痛、恶心呕吐。就诊于当地医院，查头颅CT未见异常，给予静推安定等对症治疗，后又间断发作4次，症状相似，紧急送入河北北方学院附属第一医院急诊科。考虑癫痫，给予丙戊酸钠止抽治疗，脑电图提示右颞部阵发性棘慢波，遂以“癫痫”收入院。

既往史：1年前行右乳腺肿物切除术，病理示乳腺纤维瘤。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏80次·min-1，呼吸20次·min-1，血压116/70 mmHg，神情语利，颅神经检查未见异常，Romberg征阴性，四肢肌力、肌张力正常，无肌萎缩，右侧病理征阳性，无多汗，皮肤划纹征正常，括约肌功能未见明显异常。

实验室检查：血常规、肝肾功能、血脂血糖未见明显异常。

脑脊液检查：白细胞数31×106/L,抗谷氨酸受体(NMDA型)抗体IgG阳性(1∶100)。

影像学检查：头颅MRI+MRA+MRV提示右侧颞叶局部可疑性增厚；双侧下鼻甲肥大；右侧大脑前动脉细，双侧大脑后动脉血流信号稍不均；下矢状窦显示不佳，左侧横窦、乙状窦较对侧稍细。

妇科彩超：左侧卵巢内可见3.9 cm×3.4 cm×3.1 cm混合回声斑块，边界清晰，其内可见面团样中强回声及斑片状强回声，后伴声影(不除外畸胎瘤)。

诊断：抗NMDA受体脑炎。

治疗：患者入院后给予丙戊酸钠抗癫痫、改善循环药物治疗。确诊为抗NMDA受体脑炎后，给予丙球蛋白20 g，静点，每日1次，连续5 d；激素冲击1000 mg，静点，每日1次，连续5 d。患者症状无好转，出现明显精神症状：自觉口内感觉异常，伸舌，表情怪异，使用镇静药对症控制，效果不佳。后行畸胎瘤手术切除治疗，畸胎瘤病理结果显示未成熟型畸胎瘤1级。切除后初期患者仍有精神症状，出现昏迷，约10 d后，情况逐渐好转，出院后继续口服抗癫痫药物及激素治疗，逐渐减量。出院1个月后复查脑电图正常，头颅核磁正常，出院后未发生抽搐，口内感觉恢复正常。出院3个月后复查脑脊液常规、生化检测未见异常，抗天冬氨酸受体(NMDA型)抗体IgG阳性(1∶32)。

2 讨 论

抗NMDA受体脑炎是最常见的自身免疫性脑炎之一。“轻度脑炎假说”(the mild encephalitis，ME)指出抗NMDA受体脑炎与包括精神分裂症在内的其他精神疾病都存在低水平神经炎症[2]，这也解释了抗NMDA受体脑炎在临床上可能表现出类似精神分裂症、精神障碍或物质诱发的精神病。NMDA受体是一种配体门控阳离子通道，在突触传递和突触可塑性调节中起到重要作用。NMDA受体过度表达可能导致癫痫、痴呆、中风，而表达降低可能产生精神分裂症[3]。抗NMDA受体抗体主要通过减少NMDA受体突触数量引发疾病[4]。抗NMDA受体抗体与NMDA受体的特异性结合会导致受体的交联及内化，使得突触后膜上NMDA受体数量减少，抗体滴度下降时该情况会发生逆转[5]。因此，患者经过治疗后精神症状可好转甚至恢复正常。

抗NMDA受体脑炎的病因仍不明确，多数研究显示抗NMDA受体脑炎与肿瘤相关。Titulaer等[6]的研究表明12～45岁的抗NMDA受体脑炎病例多存在肿瘤，但这通常代表预后良好，因为随着肿瘤的切除，患者病情好转；而45岁以上的抗NMDA受体脑炎患者中，23%的患者有潜在肿瘤，通常是恶性肿瘤而不是良性畸胎瘤[7]。Salovin等[8]发现部分患者抗NMDA受体脑炎的发生与既往感染单纯疱疹病毒1型相关。后续研究发现破伤风、白喉、百日咳疫苗、脊髓灰质炎疫苗、日本脑炎疫苗与抗NMDA受体脑炎发生也有相关性[9-10]。

抗NMDA受体脑炎主要临床表现包括明显的精神症状、行为异常、记忆缺失、抽搐发作、运动障碍、通气不足及自主神经功能紊乱等[11]，共分为5期，分别为前驱期、精神病期、无反应期、多动期和恢复期[12]。这5个时期多重叠发生，界限并不明显，前驱期通常不被注意，表现为普通的病毒感染。几月后进入精神病期，虽没有特定的精神病学特征，但通常表现为可变的“阳性”与“阴性”症状。与原发性精神病进展缓慢相反，抗NMDA受体脑炎患者精神病症状通常进展迅速，无反应期症状通常表现为缄默症、运动活动减少及紧张。无反应期后自主神经功能不稳定以及运动障碍症状开始明显，时常表现为血压、心率不稳及换气不足，运动障碍常表现为口舌运动障碍如咂嘴、舌或下颌异常运动等。免疫治疗或手术治疗后，患者逐渐恢复，语言和行为障碍通常在最后恢复。

诊断方面，超过90%的抗NMDA受体脑炎患者出现脑脊液异常改变，约90%表现为淋巴细胞增多，30%表现为蛋白轻度增加，60%表现为特异性寡克隆带[6]。脑脊液中的抗NMDA受体抗体是诊断金标准，有研究表明抗NMDA受体抗体多在治疗后3～12月逐渐下降最终转阴[13]。约30%～50%的抗NMDA受体脑炎患者头颅核磁常规检查中出现皮质或皮质下区域或海马区FLAIR或T2序列信号增加，有时也在基底神经节或颞部内侧等[14]。90%以上的患者出现脑电图异常，大多数出现广泛脑电图异常，异常脑电图特征为伴有或不伴有癫痫放电的局灶性或全身性慢活动。

抗NMDA受体脑炎的一线治疗包括类固醇或静脉注射免疫球蛋白或血浆置换，对无法耐受一线治疗或对一线免疫治疗无反应的患者选择二线治疗(利妥昔单抗或环磷酰胺)[15]。癫痫或精神症状需对症治疗，明确合并畸胎瘤的患者应给予免疫治疗结合手术治疗，但一些未成熟畸胎瘤在治疗(手术和化疗)后可能复发,且畸胎瘤复发时间不定,虽然有研究表明复发有向成熟性转化的特点,但再次复发为恶性生殖细胞肿瘤的可能性仍存在[16]。应嘱患者定期复查，以防延误病情。