三镜联合在胆囊合并胆总管结石治疗中的应用

李金良 山东省宁津县人民医院外一科 253400

胆囊结石为临床常见胆道系统病变之一，一旦误治或失治，容易诱发胆总管结石，二者均属于胆石症，且有研究[1]指出，9%～16%的胆囊结石患者合并胆总管结石。随着近年来内镜微创技术的不断发展，胆囊合并胆总管结石的治疗逐渐趋于微创化，腹腔镜下胆囊切除术(LC)、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)均为临床常见术式，有微创、术后并发症少等优势，但亦存在较高的术后胰腺炎、胆管炎等并发症发生风险，可能影响部分患者的手术疗效[2]。三镜联合疗法为LC、EST、ERCP改良所得，为治疗胆囊合并胆总管结石的一种新术式，可一次性治疗胆囊结石、胆总管结石，但目前国内临床应用尚未普及，且其还处于探索与发展过程中，临床应用价值尚未完全明确[3]。故设立本研究，旨在进一步分析三镜联合在胆囊合并胆总管结石治疗中的应用价值，以期为患者的临床治疗提供新的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2021年1月于我院就诊的60例胆囊合并胆总管结石患者，均知情同意，以随机数字表法分为三镜联合组和ERCP/EST+LC组，各30例。本研究经我院医学伦理研究委员会审核通过。三镜联合组：男17例，女13例；年龄31～69岁，平均年龄(47.91±2.57)岁。ERCP/EST+LC组：男19例，女11例；年龄32～68岁，平均年龄(47.84±2.63)岁。两组性别、年龄等一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)符合《腹腔镜外科学》[4]中胆囊合并胆总管结石的相关诊断标准，并经影像学检查确诊者；(2)无其他胆囊、胆管疾病者；(3)临床资料完整，无腹部手术史，且近3个月内无重大外科手术史，身体机能良好者等。排除标准：(1)肝内胆管结石，肝外胆管狭窄、占位者；(2)心、肺、肝、肾代偿能力较差或伴其他内镜、手术禁忌证，无法耐受手术治疗者等。

1.3 方法 三镜联合组接受三镜联合治疗，全麻下行LC治疗，首先将胆囊管远端结扎，切除胆囊；然后据胆囊颈管的宽度、胆总管内结石大小等，行腹腔镜(美国stryker，1288HD)下胆总管切开探查术或以胆道镜(日本PENTAX，EPM-3500)经胆囊颈管取石；对胆囊颈管纤细无法经胆囊颈管取石及胆总管结石较大(直径≥1.0cm)者，应接受胆总管切开术取石；对结石(直径<1.0cm)较小，且胆囊颈管较宽者，应于腹腔镜下向胆囊颈管(经球囊扩张过)插入胆道镜，然后行胆道镜网篮取石。胆道镜检查确认无结石残留、胆总管下端通畅后，置入黄斑马导丝，顺行插入胆总管，经十二指肠乳头入降部肠腔内，将十二指肠镜(日本Olympus，TJF-260v)插至乳头开口处，取出乳头的黄斑马导丝亲水头端(以圈套器套取穿出)，将其从内镜工作孔道缓慢拉出，然后沿导丝置入鼻胆引流管，并以胆道镜确定其头端位置，确定鼻胆引流管无打褶(可推注少量无菌生理盐水)，退出十二指肠镜；对行胆总管切开探查术者需行胆总管Ⅰ期缝合，不留T管，术后所有患者均保留鼻胆引流管引流。ERCP/EST+LC组接受ERCP/EST联合LC治疗，全麻后行ERCP，明确结石位置、大小、数量等，于胆总管左上方11/12点处行EST，做出切口(1.0～1.5cm)，结石(直径<1.0cm)较小者以内镜网篮取石；结石(直径≥1.0cm)较大者应机械碎石后取出，；然后再次行ERCP，确保胆总管通畅、结石取净，后放置鼻胆管。ERCP术后3、24h行常规检测各项指标(血、尿淀粉酶、血常规等)复常后行LC治疗。两组术后常规抗感染。

1.4 观察指标 (1)手术指标：记录两组术中出血量，术后排气、排便、住院时间及结石清除率。(2)术后疼痛程度：以视觉模拟评分法(VAS，0～10分)[5]评估两组术后6、24、48h的疼痛程度，得分越高，疼痛感越明显。(3)并发症发生情况：记录两组术后胆漏、感染、胰腺炎、肠穿孔、出血、胆管炎的发生情况。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 三镜联合组术中出血量低于ERCP/EST+LC组，术后排气、排便、住院时间短于ERCP/EST+LC组(P<0.05)，两组结石清除率比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组术后疼痛程度比较 术后6、24、48h，两组VAS评分逐渐降低，但两组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较分)

2.3 两组并发症发生情况比较 三镜联合组患者的术后并发症总发生率为6.67%，明显低于ERCP/EST+LC组的26.67%，两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

虽然现阶段临床针对胆囊合并胆总管结石的疗法较为完善，但随着人们对医疗的需求不断提高，对该病的手术要求亦随之提高，而传统开腹胆囊切除、胆总管切开取石术等创伤较大，且不宜反复操作，使得腹腔镜、内镜相结合的疗法逐渐替代了传统开腹手术[6]。临床治疗时，先行ERCP+EST胆管取石，然后择期行LC，但二次手术容易延长胆囊合并胆总管结石患者住院时间，增加院内感染风险，亦可能致其产生较大的心理压力，不利于患者术后快速康复，且目前尚无明确指南指导ERCP+EST胆管取石术后多长时间行LC，不利于提高手术疗效[7]。因此，为探索更微创、高效、安全疗法，本研究采用将腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜相联合的三镜联合疗法对患者进行治疗，取得了一定的效果。

三镜联合疗法中可在腹腔镜辅助下清晰显示胆道系统各个组织，有效避免不必要的组织损伤而减少术中出血量；同时，该疗法在腹腔镜、胆道镜辅助下完成胆总管切开，更有利于提高取石效果，进而促进患者术后康复[8-9]。本文结果显示，三镜联合组术中出血量低于ERCP/EST+LC组，术后排气、排便、住院时间短于ERCP/EST+LC组，提示三镜联合可降低胆囊合并胆总管结石患者术中出血量，促进其术后恢复，缩短其住院时间。王财庆等[10]研究亦指出，相较于ERCP/EST联合LC，三镜联合可促进胆总管结石合并胆囊结石患者的术后恢复，缩短其住院时间。本文结果还显示，术后6、24、48h，两组VAS评分逐渐降低，但两组间比较无统计学差异，进一步说明三镜联合亦有微创优势，分析与该疗法切口少、创面小、操作范围小等有关。

本文结果显示，三镜联合组术后并发症发生率为6.67%，低于ERCP/EST+LC组的26.67%，提示相较于ERCP/EST联合LC，三镜联合可降低胆囊合并胆总管结石患者术后并发症发生率。分析其原因可能为：三镜联合疗法治疗期间，将黄斑马导丝顺行插入胆总管，然后经十二指肠乳头入降部肠腔内，可有效避免刺激十二指肠乳头；亦可一次性取净胆管结石，同时保留Oddi括约肌的完整性，有助于减少并发症发生风险；此外，该疗法未放置T管，有助于避免T管脱落，减少胆漏、感染等的发生，安全性高[11]。

综上所述，相较于ERCP/EST联合LC，三镜联合可降低胆囊合并胆总管结石患者术中出血量，亦有微创优势，可促进患者术后恢复，缩短其住院时间，同时能有效降低患者术后并发症发生率，安全性高。值得临床进一步进行多中心、大样本量的研究。