重症肺炎患者拔管后序贯高流量氧疗的疗效研究*

易 茜 罗真春 蒋 文 刘清海 周玉玲 姚勇刚

重庆市中医研究院重症医学科 400021

高流量鼻导管湿化氧疗(High flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)是一种新型无创吸氧装置，提供21%～100%相对恒定的吸氧浓度和储氧式鼻塞可提供高达60L/min的流量、37℃恒温及100%相对湿度的高流量气体[1]。HFNC可以增加肺顺应性、降低气道阻力、减少气道分泌物的黏度，产生低水平的气道正压促进肺泡开放[2-3]，故近年来逐渐成为ICU患者拔管后提高氧疗水平的重要支持手段。

重症肺炎患者常合并呼吸衰竭，拔除气管插管后合理的氧疗是保证后续治疗的基本措施。据文献报道[4]，与文丘里面罩相比，拔管后使用HFNC序贯能使患者获益，但与无创呼吸机的治疗效果比较却因治疗经验有限，导致对不同疾病的临床疗效尚存争论。本研究旨在比较HFNC和无创呼吸机对重症肺炎患者拔管后序贯治疗干预效果的差异，为临床应用HFNC进行氧疗提供可参考的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年2月—2021年2月ICU收治的65例重症肺炎患者。拔管前均使用经口气管导管接呼吸机辅助呼吸，目标氧饱和度>90%。拔管标准参照中华医学会重症医学分会2006年制定的《机械通气临床应用指南》[5]：(1)PEEP≤5～10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，PaO2/ FiO2≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(2)HR≤140次/min，血流动力学稳定，没有或使用小剂量血管活性药物[去甲肾上腺素<0.5μg/(kg·min)]；(3)T<38.0℃，Hb≥8g/dl， GCS≥13分；(4)有自主呛咳能力，于吸痰后进行30min SBT实验。SBT 参数设置呼吸机为PSV模式，压力支持(PS)为 6cmH2O，PEEP≤5cmH2O，其间密切观察患者的生命体征，SBT通过后则拔除气管导管，将拔除气管导管后符合纳入标准的患者作为研究对象。

纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断；(2)拔管后首先均给予鼻导管吸氧，若经鼻导管吸氧血氧饱和度低于90%，且PaO2/FiO2<150mmHg或呼吸频率>30次/min或静息状态下明显呼吸窘迫的患者属于鼻导管吸氧失败则纳入本次研究；(3)由授权人签署相关知情同意书。排除标准：(1)年龄<18岁或>90岁；(2)存在高流量氧疗及无创呼吸机使用禁忌证；(3)非计划拔管；(4)因意识水平欠佳或神经肌肉疾病影响自主呼吸者；(5)孕产妇及疾病终末状态者。将患者随机分为两组：观察组33例，男19例，女14例，年龄32～88岁；对照组32例，男17例，女15例，年龄28～89岁。治疗前两组患者在年龄、性别、APACHEⅡ评分、氧合指数(PO2/FiO2)、PCO2、心率、呼吸频率等方面比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料比较

1.2 研究方法 两组患者拔管前呼吸机均使用SIMV模式，PEEP设置为5cmH2O，吸氧浓度30%～50%，观察组给予经鼻高流量湿化氧疗，吸氧浓度30%～50%，流量为40～60L/min，设定温度为37℃；对照组给予无创呼吸机辅助通气，吸氧浓度30%～50%，PEEP设置为3～5cmH2O。本实验使用高流量氧疗机为Mindray公司SV300型号，无创辅助通气均使用Drager公司 Savina呼吸机接面罩给氧。

对比两组患者经治疗2h、4h、12h后在氧合指数、呼吸频率、PCO2、心率等方面的差异以及两组患者在ICU平均住院日、再次插管率、舒适性、耐受性、治疗期间并发症(心力衰竭、院内感染、谵妄、多器官功能衰竭等)的发生率。患者耐受性评价方法：患者对氧疗器具非常满意为1分；不满意为2分 ；患者要求摘除氧疗器具为3分；自行摘除氧疗器具为4分；拒绝使用为5分[6]。舒适度评价方法:患者舒适度最好为0分，舒适度最差为5分，评分在0～5分，根据患者自我感受评分。

2 结果

2.1 治疗后2h、4h、8h、24h各项指标比较 无论治疗时间长短，两组患者在PCO2及呼吸频率方面无统计学差异(P>0.05)；治疗后2h，两组患者在氧合指数及心率方面比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后4h、12h，观察组患者氧合指数较对照组高(P<0.05)，心率较对照组患者慢(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗后不同时间各项指标比较

2.2 有效性、舒适性及安全性比较 有效性方面：观察组ICU平均住院时间较对照组短(P<0.05)，再次插管发生率以及舒适性和耐受性评分均较对照组低(P<0.05)。见表3。在安全性方面：两组患者在治疗过程中出现心衰、呼吸机相关性肺炎、多器官功能衰竭等并发症例数均较低，而观察组中有2例发生谵妄，对照组则高达5例。对照组并发症总发生率显著高于观察组(P<0.05)。 见表4。

表3 两组患者有效性及舒适性比较

表4 两组患者治疗期间并发症比较[n(%)]

3 讨论

机械通气后拔管失败是大部分ICU患者可能需要正视的问题[7]，仅凭临床医生的经验进行脱机，二次插管率可高达40%。目前国内外通过拔管前的SBT实验虽然在一定程度上降低了二次插管率[8]，然而即使SBT通过后仍有约25%的患者因拔管失败而需要再次插管。所以如何在拔管后选择合适的氧疗方式是我们增加脱机成功率以及降低患者在ICU期间病死率的关键因素。近年来，高流量氧疗由于诸多优势而被广大医护人员用于治疗拔管后危重症患者[9-10]。与传统的面罩吸氧相比，经过HFNC治疗30min后，PaO2更高，呼吸频率更低，且有研究证实是唯一能降低机械通气风险的参数[11]。Hernández等[12]将109例拔管后患者随机分为HFNC组和文丘里面罩给氧组，结果显示HFNC组的再插管率明显低于文丘里面罩组。此外，另一项多中心研究[13]将310例急性呼衰患者(氧合指数≤300mmHg)随机分为3组，分别接受普通氧疗、HFNC和无创机械通气，结果显示HFNC组脱机时间和90d存活率以及再次气管插管率明显优于其他两组。相对于文丘里面罩及高流量氧疗，无创通气亦可改善拔管后呼吸衰竭患者的再插管率及预后，但因其耐受性差而无法保证治疗时间和效果，且存在腹胀、气胸、误吸等合并症。

本研究两组患者在氧合指数、心率方面存在明显差异，且随着治疗时间延长，观察组患者氧合指数逐渐稳定，而对照组患者则呈进行性降低。究其原因，并不是无创呼吸机这种氧疗方式不好，可能与患者对于无创呼吸机的耐受性有相关性。大部分患者常无法配合无创呼吸机，甚至有幽闭感，导致治疗的不连续性以及无创面罩气密性控制不佳而加重病情。某些时候为了加强患者的配合度甚至需要给予小剂量镇静药,而镇静药的长期使用使患者出现嗜睡而不会主动咳痰，并出现谵妄等导致病情的反弹。本研究两组患者在心率方面的差异亦考虑跟配合度存在相关性，患者因不配合出现烦躁导致心率增快，对于本身存在心脏基础疾病史的患者来说出现恶性心律失常的风险更甚，而高流量氧疗除了治疗本身以外，也增强了患者对治疗的配合度，减少了在ICU期间谵妄的发生。

HFNC通过高流速的气体，减少生理无效腔和CO2的重吸收。其具有的气道正压可抵消部分内源性PEEP，良好的耐受性可减少患者对氧疗器具的抵抗作用，充分的气道湿化利于痰液稀释，促进痰液引流，以上均有利于减少患者的自主呼吸做功，并达到改善心功能的目的。Nagata等[14]对HFNC治疗进行了一项回顾性队列研究，结果发现HFNC能够明显减少患者对无创通气及有创机械通气的需求(P<0.01)。这一研究结果也与本实验中观察组患者再次气管插管率低于对照组相类似。在安全性方面，高流量氧疗对患者身体不会造成损害，不易继发医源性感染[15]。本研究观察组在治疗期间出现心衰、VAP、多器官功能衰竭等并发症的发生率低于对照组，可见经鼻高流量氧疗较无创通气方式对于拔管后需要序贯治疗的重症肺炎患者安全性更高。

综上所述，HFNC作为拔管后的序贯氧疗方式可以有效改善氧合，降低ICU住院时间，较传统氧疗更能增加患者的舒适度及配合度，值得临床推广。其应用包括急慢性呼吸衰竭的治疗、急性肺水肿，甚至拒绝插管的患者姑息治疗，都取得了一定效果。但在降低二氧化碳分压方面还需大量随机对照实验来证实，特别是对于伴有高碳酸血症的Ⅱ型呼吸衰竭患者应谨慎使用。尽管相关临床研究仍较为有限，且尚未制定规范的临床应用指南，但是越来越多的研究证据表明随着对 HFNC 研究的不断深入和广泛应用，对HFNC的认识将更加透彻。