清肺涤痰汤联合亚胺培南西司他丁钠治疗急诊呼吸机相关性肺炎临床观察

韦忠丽

呼吸机相关肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是急诊科常见的肺部感染性疾病，是医院获得性肺炎中最常见和最严重的类型，多在机械通气48 h之后到撤机之后48 h内出现，致脱机困难、住院时间延长、经济负担加重，且病死率是普通院内感染的2～10倍，严重威胁患者的生命安全[1]。目前，临床上普遍认为细菌是VAP的常见病原体，故西医治疗以广谱抗生素为主，并对症给予痰液引流、营养支持等治疗，但患者预后并不乐观[2]。因此，探究有效、安全的方案防治VAP以改善预后成为急诊科研究的重点。近年来，泰安市中医医院结合VAP常见“痰热郁肺”的病机特点，以清肺涤痰汤鼻饲联合亚胺培南西司他丁钠进行中西医结合治疗，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究纳入114例VAP患者为研究对象，患者均是2019年1月—2021年1月泰安市中医医院急诊收治，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组57例，女性27例，男性30例；年龄为30～70岁，平均年龄为(53.26±3.19)岁；呼吸机使用时间6～13 d，平均时间(10.04±0.17)d。观察组57例，女性28例，男性29例；年龄为30～70岁，平均年龄为(53.37±3.22)岁；呼吸机使用时间6～15 d，平均时间(10.11±0.23)d。2组患者的一般资料经统计学处理分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则》[3]中痰热郁肺证的中医诊断标准。患者症见咳嗽气促，痰多，稠黄，咳喘憋气，舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.2.2 西医诊断标准符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[4]中有关VAP的诊断标准，支气管分泌物为脓性，胸部X线摄片出现进行性或新的肺部浸润性病变，血常规检查可见白细胞<4×109/L或>10×109/L。

1.3 纳入标准①患者年龄30～70岁；②符合上述诊断标准。

1.4 排除标准①合并肺水肿、肺部肿瘤、急性呼吸窘迫综合征者；②妊娠、哺乳期女性；③其他中医证型者；④机械通气前已发生肺部感染者。

1.5 治疗方法所有患者给予止咳平喘、吸氧、吸痰、营养支持等对症处理，常规监测生命体征。对照组在此基础上给予注射用亚胺培南西司他丁钠(国药准字H20067725，瀚晖制药有限公司，规格：1 g/支)静脉滴注，1.0 g/次，加入100 ml 0.9%氯化钠注射液，每8 h一次，连续治疗14 d。观察组患者在对照组基础上加用清肺涤痰汤鼻饲治疗。组方：黄芩15 g，桑白皮12 g，桔梗9 g，鱼腥草12 g，浙贝母8 g，胆南星12 g，法半夏15 g，白僵蚕15 g，天竺黄15 g，竹茹15 g，苇茎15 g，桃仁6 g，姜黄3 g，陈皮9 g，生甘草6 g。浓煎取药汁200 ml，每次100 ml，2次/d鼻饲，连续治疗14 d。

1.6 观察指标①治疗前后采用临床肺部感染评分(CPIS评分)、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE评分系统)分别对感染严重程度、疾病全身的严重度进行评估，CPIS评分总分12分，评分越高，感染越严重，预后越差，APACHE评分最高71分，评分越高，病情越严重。②治疗前后采用酶联免疫吸附试验ELISA测定血清C反应蛋白(CRP)含量，采用免疫比浊法检测巨噬细胞炎性蛋白-2(MIP-2)浓度，采用化学发光法测定血浆降钙素原(PCT)浓度。③治疗前后用动脉血气分析仪测量血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)。④治疗前后的呼吸力学指标气道阻力(Raw)、动态顺应性(Cdyn)等变化。⑤临床疗效。痊愈：下呼吸道分泌物培养无致病菌，主要症状、体征消失，血气指标、呼吸力学指标等检查恢复正常；显效：下呼吸道分泌物培养致病菌含量明显减少，主要症状和体征明显改善，各指标基本复常；有效：各方面有所好转；无效：未见病情变化，甚者加重[3]。

2 结果

2.1 2组患者总有效率比较与观察组的总有效率相比，对照组的总有效率显著降低，差异有统计学意义(χ2=4.412，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者总有效率比较 (例，%)

2.2 2组患者病情严重度比较与对照组相比，观察组治疗后的CPIS评分、APACHE评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床肺部感染CPIS评分、疾病全身严重度APACHE评分比较 (例，

2.3 2组患者治疗前后血清中炎症状态相关指标比较治疗前，2组患者的血清CRP、MIP-2、PCT水平对比差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，观察组治疗后血清中炎症状态相关指标CRP、MIP-2、PCT均下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清中炎症状态相关指标比较 (例，

2.4 2组患者血气指标水平比较与对照组相比，观察组治疗后血气指标PaO2水平显著升高，PaCO2水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者血气指标水平比较 (例，

2.5 2组患者呼吸力学指标比较与对照组相比，观察组治疗后呼吸力学指标Raw水平显著降低，Cdyn水平显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者呼吸力学指标比较 (例，

3 讨论

VAP在中医学并无相关病名的记载，临床归属于“肺胀”“痰饮”“肺痈”等范畴，痰热郁肺是其常见临床证型之一。患者多因素有宿痰，郁久化热，或外邪入里化痰，壅阻于肺，热伤肺津所致[5]，可见，痰瘀阻肺、热毒壅盛是其关键病机特点。清肺涤痰汤鼻饲方中黄芩清利湿热、解毒消痈；桑白皮功可泄肺平喘、清泻肺热；桔梗、鱼腥草、浙贝母、胆南星清热涤痰、宽胸开结；法半夏降逆止呕、燥湿化痰、消痞散结；白僵蚕祛风解痉、化痰散结；天竺黄清热豁痰；竹茹善止呕吐；苇茎甘寒轻浮，善清肺热；桃仁、姜黄破瘀通经、行气止痛；陈皮理气化痰；甘草健脾和中、调和诸药。诸药合用，发挥清肺泄热、止咳平喘、化痰排脓、理气化瘀之功，使外邪得散，气顺痰降，肺气宣降有常，痰、瘀两化，热、毒得清，则诸症自除。现代药理研究证实，黄芩具有良好的抗菌活性；桑白皮可镇咳、抗炎、平喘、祛痰；桔梗的有效成分桔梗皂苷可使痰液稀释易于咯出，且被证实能改善小鼠肺炎炎症反应[6]；苇茎的有效成分可抑菌、抗炎、加强纤毛清除功能、改善肺功能等；甘草活性成分有抗菌、抗炎、免疫调控等多种药理作用，可减轻炎症反应、保护肺上皮细胞、减轻肺纤维化形成，被证实有显著的抗肺炎效果[7]。另外，亚胺培南西司他丁钠是一种广谱的β-内酰胺类抗生素，具有强大的抑制细菌细胞壁合成的药理作用，发挥抗菌效果[8]。本研究采用清肺涤痰汤鼻饲联合亚胺培南西司他丁钠对VAP患者进行协同治疗，结合研究结果来看，经二者协同治疗的患者CPIS评分、APACHE评分均降低更明显，血气指标、呼吸力学指标改善更明显，这说明，二者协同起效具有更好的临床效果，优于单纯亚胺培南西司他丁钠治疗，尤其在控制肺感染程度、减轻全身病变严重度、改善血气、呼吸力学等方面更具优势。

VAP主要的病理变化是由细菌感染引发炎症反应，因而炎症状态的变化程度对了解预后非常关键，而此过程多种炎症细胞因子参与其中[9]。CRP是典型的急性时相蛋白，在支原体或细菌感染后明显上升；MIP-2被证实与VAP患者炎症的发生及严重程度密切相关，可趋化白细胞亚群，诱导炎性因子转移至感染部位，加剧感染[10]；PCT在细菌感染性疾病中升高，是肺部严重细菌感染的特异性指标;从结果深入分析来看，以观察组患者的血清中炎症状态相关指标CRP、MIP-2、PCT均下降更明显，可以推断出，清肺涤痰汤鼻饲联合亚胺培南西司他丁钠可能通过对CRP、MIP-2、PCT等的抑制作用而调节机体炎症状态，对VAP患者发挥了更好的抗菌、抗感染效果，从而更利于控制VAP患者的肺部感染，减轻肺组织的炎症损伤，改善预后。

综上所述，清肺涤痰汤鼻饲联合亚胺培南西司他丁钠治疗急诊VAP收获理想效果，更利于控制肺部感染，改善预后，值得临床推广运用。