老年性精神障碍的中西医治疗研究进展

吴逸舟李浩华

1996年8月《中华人民共和国老年人权益保障法》及现行修正案将我国60周岁以上的成年人定义为老年人。老年性精神障碍，即老年期精神病，是患者在老年期由于脑血管病、脑变性疾病等一系列脑部器质性病变引起的精神障碍。本病的病程长短不一，诱因复杂，往往以痴呆为终末事件。

1958年6月，卫生部首次将我国的精神疾病分为14类，其中“老年前期、老年期精神病”独立分类。此后，疾病分类逐步在临床研究和实践中修正完善。至2001年4月，我国的精神障碍分类与诊断标准正式采用第3版(CCMD-3)并施行至今。该版本中，对于本病不再强调老年期，而是着重于阿尔茨海默病、脑血管病、脑变性病等具体病因引起的精神障碍，实则是将一系列老年性精神障碍的证候群细化为各独立疾病。但在目前的通行教材及共识意见中，仍一定程度上采用“老年性精神障碍”作为此类疾病的归纳表述，并通过二级分类给予一定的诊疗意见。

此文综述近年对于此病的国内外研究进展，并结合当前中西医治疗方案探讨此病未来的治疗趋势。

1 老年性精神障碍的诊断

老年性精神障碍大部分由脑部器质性病变引起，除精神症状外，患者的主诉多围绕“头晕头痛”“肢体偏瘫乏力”“肢体震颤”等。一份纳入70例老年期首发急性精神障碍患者的临床研究显示[1]，器质性病变引起的精神障碍占比92.86%，单纯功能性精神障碍占比只有7.14%。由于综合性医院临床决策的优先级倾向于患者的脑部器质性病变，所以实际情况下对于老年患者精神障碍的诊疗往往落后于原发疾病，甚至完全忽视。

对于此病的诊断，影像学(CT、MRI)、脑电图检测及各类评价量表均有一定的临床诊断意义。由于基层医院核磁共振检查的稀缺性，以及近年分级诊疗的进一步推广，头颅CT检查普遍被临床医生选择作为筛查此病的第一手段。多项研究显示，脑萎缩的患者发生老年性精神障碍的风险更高[2]，同时在脑萎缩人群中，伴有脑白质脱髓鞘或脑梗死的患者更易出现精神障碍[3]。亦有一项纳入了360例样本的CT诊断分析佐证了脑萎缩与老年性精神障碍的正相关性[4]。除头颅CT外，头颅MRI也广泛运用于诊断此病。近年基于MRI的深度学习技术可更高效地协助临床工作[5]，尤其对于阿尔茨海默症及血管性痴呆的鉴别诊断，MRI具有一定的优势[6]。研究指出[7]，阿尔茨海默症患者的海马体体积较之血管性痴呆患者显著偏小，脑萎缩以颞顶叶明显。血管性痴呆的脑萎缩呈全脑或局限性脑萎缩，依据脑白质变性部位的不同又可分为多发性脑梗死痴呆和皮层下动脉硬化性脑病。除CT及MRI外，脑电图也是临床常用的确诊手段之一。研究提出随着脑部病变的逐渐严重，脑电图的波周期就越长，波幅越低[8]。相对于影像学检查，脑电图在客观反映患者脑功能状态的同时，能更早地发现早期病变并提出临床预警[9-11]。

量表方面，简易精神状态量表(MMSE)、日常生活自理能力量表(ADL-R)与蒙特利尔认知评估量表(Mo CA)是本病的临床常用评价量表[12]。另外，实验室范式和中文版剑桥前瞻性记忆测验2种前瞻性记忆评估对于此病中的老年性精神分裂症有中等程度的诊断效度[13]。8条目自杀意图量表(SIS-8)也可作为临床的辅助判断，而近年有学者修订删减后的(SIS-5)同样具有良好的信效度[14]。

2 老年性精神障碍的治疗

2.1 西药治疗自20世纪60年代的氯氮平问世起，第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药)正式广泛运用于临床。与前代相比，此类药物拥有更好的疗效，也不再引起锥体外系症状。依据不同的化学结构，第二代抗精神病药物可分为酚噻嗪类(奋乃静等)、硫杂蒽(泰尔登等)、丁酰苯类(氟哌啶醇等)、苯甲酰胺类(舒必利等)、苯异恶唑类(利培酮等)、苯异硫唑类(齐哌西酮等)、二苯二氮卓类(奥氮平等)及二苯硫氮卓类(喹硫平等)。考虑到抗精神病药物的疗效与剂量不一定呈正相关，以及老年人的机体代谢较迟缓，故对于老年性精神病的药物选择和剂量调整必须慎重。另外，抗抑郁药物(三环类、单胺氧化酶抑制药等)、抗焦虑药(苯二氮卓类等)及心境稳定药物(硫酸锂、抗抽搐药等)也可作为辅助药物搭配使用。

一项纳入215例的临床统计显示[15]，老年性精神障碍的抗精神病药物使用率由高到低分别为：利培酮、奋乃静、氯氮平、奥氮平、喹硫平；抗抑郁药由高到低分别为：氟西汀、文拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰。其他类药物由高到低分别为：氯硝西泮、阿普唑仑、劳拉西泮。对于利培酮的临床效果及安全性，研究者大多将其与奥氮平或喹硫平相比较。多项研究显示，奥氮平较之利培酮具有更好的临床疗效，且能更快地达到临床预期[16，17]。同时一项纳入76例样本的研究表示喹硫平与利培酮对于老年器质性精神障碍均具有显著疗效，且喹硫平的不良反应发生率少于利培酮[18]。而对于奥氮平及喹硫平的临床疗效，有研究显示两者对于老年器质性精神障碍的疗效同样显著，疗效的组间对比差异不具有统计学意义[19]。另有多项研究提示喹硫平与奋乃静相比，疗效均到达临床预期的情况下，喹硫平的不良事件发生率少于奋乃静[20，21]。部分患者会因为没有得到有效治疗而最终转为痴呆，研究指出多奈哌齐联用抗精神病药物能有效控制老年性痴呆[22]，亦有研究者通过临床观察推荐多奈哌齐可联用奥氮平[23]。

由于目前对于大脑及此病的了解有限，故上述药物仍然以经验指导和对症治疗为主。无论是现行教材还是最新共识意见，基本给药原则依然是小剂量单一用药开始，直至足量足疗程。

2.2 中医治疗现行第三版《精神病学》[24]中简单提及此病的中医治疗方案，其中中药治疗的4个临床治则分别为：涤痰开窍、清热泻火、养血安神及壮阳兴奋。针灸方面提到了普通针刺、电针、电兴奋、激光穴位、脉冲电流等一系列临床措施。考虑到目前单纯服用西药的疗效良莠不齐，故中医治疗在个体化治疗方面具有一定优势。有Meta分析也提出，中西医结合治疗本病的疗效优于任一单一治疗方案[25]。

依据现行第9版《中医内科学》[26]，本病可对应中医癫狂、郁证和痴呆。此类疾病大多为本虚标实之证，无论患者的临床表现最终归为哪类病证，其病机无外乎先天后天之本的亏损，及瘀血痰浊的内停[27]。部分学者从痰论治，临床以转呆丹、温胆汤、指迷汤、洗心汤等祛湿化痰方为基础方；部分从瘀论治，则常用通窍活血汤、桃红四物汤、癫狂梦醒汤、化瘀煎等活血化瘀之剂。治疗中可酌情佐以虫类药物以加强活血化瘀，涤痰降浊之效[28]。在化痰祛瘀的同时，更应交通心肾，培补中焦[29，30]。中焦既衡，脾胃升降有权，痰浊无化生之所。亦有学者从痰热论治本病，病程中虚实互为因果，治疗以清热化痰为主，取得一定疗效[31]。一份纳入了21篇文献的Meta分析推荐补肾活血法作为临床治疗血管性痴呆的优先治则[32]，另一项研究也佐证了此观点[33]。也有研究提出此病总属心神失养，病位为心、肝、脾，治疗当以补肾为主，兼以活血化瘀，祛痰开窍，泻火清心，化湿醒脾等方法[34]。

针灸控制老年性精神障碍同样具有一定疗效[35]。有研究指出，电针头部腧穴针对血管性痴呆具有显著疗效，且能更好地改善MMSE评分(简易精神状态量表)，但在改善ADL-R评分(日常生活自理能力量表)方面没有显著疗效[36]。也有研究通过针药结合的方法治疗阿尔茨海默症，取得良好疗效[37]。目前尚没有针灸治疗本病足量的文献支持，亟待广大医务工作者的进一步临床研究。

3 讨论

老年性精神障碍的病因复杂，病情多变，且以器质性疾病为诱因者多见。推荐临床工作者在规范化运用西药的同时，联合中医药辨证论治。药物的选择必须有足够的文献指导及一定等级的循证医学证据，同时依据患者的临床表现制定个体化的诊疗方案，并在病程中灵活调整用药。另外，治疗过程中应充分考量老年患者的其他基础疾病，鼓励多学科会诊，进行整体化治疗。