基层医院对亚胺培南西司他丁钠实行专档管理后的干预效果

王云娜，何永坚，黄宇，欧阳婉筠，邓锦雯

作者单位： 528000 广东省佛山市顺德区伦教医院药剂科(王云娜、黄宇、欧阳婉筠、邓锦雯) 528000 广东省佛山市，南方医科大学顺德医院附属陈村医院药剂科(何永坚)

亚胺培南西司他丁钠属碳青霉烯类抗菌药物，归入特殊级抗菌药物管理，为非典型β-内酰胺类抗生素,并且对β-内酰胺酶高度稳定，具有极强的广谱抗菌活性，对需氧、厌氧菌均有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌具有很强的抗菌活性，如产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌[1]。2017年国家卫计委要求医疗机构对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理[2]。佛山市顺德区伦教医院从2017年9月份开始对碳青霉烯类抗菌药物实行专档管理，因佛山市顺德区伦教医院从无替加环素，碳青霉烯类抗菌药物仅有亚胺培南西司他丁钠(规格：1.0 g，含亚胺培南0.5 g)一个品规，所以此处只讨论该药物。佛山市顺德区伦教医院为二级甲等医院，信息系统完善滞后，需人工去做一些信息系统跟不上的步骤实行专档管理，但通过2年的努力，促进了亚胺培南西司他丁钠合理使用，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集佛山市顺德区伦教医院2016年9月-2017年8月(第一阶段)使用亚胺培南西司他丁钠的全部出院病历50份作为实施专档管理前组，2017年9月-2018年8月(第二阶段)使用该药的全部病历52份和2018年9月-2019年8月(第三阶段)使用该药的全部病历27份作为实施专档管理后组。

1.2 方法 第一阶段已有对应的特殊使用级抗菌药物临床应用管理办法，包括成立特殊使用级抗菌药物会诊专家库，使用特殊使用级抗菌药物须经专家库3名成员会诊通过后由获得特殊使用级抗菌药物处方权的高级职称医师开具；紧急情况下使用特殊使用级抗菌药物，应当在24 h内补全会诊手续。但无措施保证以上管理办法的执行率。第二阶段按照碳青霉烯类抗菌药物专档管理的要求，要求临床科室填报本科室对亚胺培南西司他丁钠的使用情况登记表，包括患者信息、药物用法用量、是否会诊、使用前是否进行微生物送检、是否紧急情况下使用等详细信息，并由指定的临床药师定期收集。第三阶段针对前期的特殊级抗菌药物管理措施无法保证执行的问题进行改进：(1)亚胺培南西司他丁钠的使用情况表由临床药师填写，定期汇报给临床科室负责人并签名确认；(2)临床科室使用特殊级抗菌药物需将会诊单交到住院药房，住院药房凭会诊单发药；紧急情况下使用需经药剂科主任电话审核批准，并且最多给予1 d药量，24 h内应补足会诊手续，补交会诊单。

1.3 观察指标 通过回顾性研究方法对干预前后亚胺培南西司他丁钠的使用情况进行分析，比较不同阶段该药物会诊率、使用率、消耗量、使用强度、耐药率及不合理使用率，分析不合理使用注射用亚胺培南西司他丁钠的具体原因。药敏试验结果参照由美国临床和实验室标准化协会制定的最新版《抗微生物药物敏感性试验的执行标准》。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数或百分比(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 使用亚胺培南西司他丁钠的会诊率和使用率 第一、二、三阶段亚胺培南西司他丁钠的会诊率逐年上升(χ2=22.007,P=0.000)，第三阶段有较大的提升，达到100.00%；亚胺培南西司他丁钠的使用率在第二阶段未下降，但在第三阶段下降幅度较大(χ2=13.769,P=0.001)。见表1。

表1 使用亚胺培南西司他丁钠的会诊率、使用率

2.2 亚胺培南西司他丁钠消耗量、使用强度 三个阶段亚胺培南西司他丁的消耗量和使用强度逐年下降，第三阶段有较大幅度下降。见表2。

表2 亚胺培南西司他丁钠消耗量、使用强度

2.3 3种革兰阴性菌对亚胺培南西司他丁钠的耐药情况 肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁钠的耐药率逐年下降(χ2/P=7.580/0.023，11.765/0.003)；第二阶段大肠埃希菌耐药率较第一阶段上升，但第三阶段未发现耐药菌株。见表3。

表3 3种革兰阴性菌对亚胺培南西司他丁钠的耐药率

2.4 亚胺培南西司他丁钠使用合理性 对三个阶段使用亚胺培南西司他丁钠的全部医嘱进行回顾性点评，医嘱不合理率逐年下降(χ2=15.032，P=0.000)。见表4。

表4 注射用亚胺培南西司他丁钠医嘱合理率

2.5 不合理使用亚胺培南西司他丁钠具体原因 第一阶段、第二阶段不合理使用亚胺培南西司他丁钠的情况主要出现在会诊权限和适应证不适宜；第三阶段不合理医嘱仅有2例，分别是适应证不适宜与使用前无病原学送检。见表5。

表5 不合理使用注射用亚胺培南西司他丁钠具体原因

3 讨 论

近年来，国家对碳青霉烯类的耐药率升高非常重视，为遏制细菌耐药，要求各医疗机构对碳青霉烯类实施专档管理。基层医院信息系统不够完善，不能做到完全信息化管理，医院根据实际情况，信息系统与人工手段相结合，逐年完善管理措施。

实施专档管理前，临床药师对不合理使用亚胺培南西司他丁钠情况进行分析，主要集中在会诊权限和无适应证用药两种情况。特殊级抗菌药物使用会诊专家由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等高级专业技术职务任职资格的医师、药师担任。通过专家会诊，对会诊病例进行分析，提出最优化的用药方案，或退回无适应证用药的病例，对改善不合理用药有很大的帮助。因此，医院对注射用亚胺培南西司他丁钠的专档管理重点放在会诊权限上，不过会诊就不能取药，特批的紧急情况，第2天补交会诊单。住院药房药师收到会诊单会对医嘱进行初步审核，包括会诊权限、用法用量等。除会诊以外，临床药师每月收集该药的使用情况，进行回顾性点评，对不合理使用情况及时反馈给临床科室，与主管医师就特定病例进行深入分析，指出不合理用药问题所在，提出整改建议[3]。

回顾分析发现，不合理使用该药物的科室主要为普外科、骨科、内分泌科及呼吸科，究其原因，医院使用该药物的科室主要集中在重症医学科，其他临床科室使用较少，缺乏对该药物合理使用的知识。针对该情况，药剂科应加强对临床医师使用亚胺培南西司他丁钠的技能培训，临床药师以查房的方式更多地指导合理使用，以降低不合理用药比例[4]。

抗菌药物使用率上升、不恰当预防感染和不恰当使用均是导致耐药性增高的重要原因[5-9]，医院通过降低亚胺培南西司他丁钠的使用率、使用强度和不合理使用比例，使肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌对亚胺培南西司他丁耐药率逐年下降，耐药率趋势与2019年CHINET中国细菌耐药检测结果一致[10]。

综上所述，经过对亚胺培南西司他丁钠进行专档管理，促进该药的合理使用取得成效，通过提高会诊率、对无适应证申请进行退回、对不合理使用情况的督导和反馈，使该药使用率、在所有使用抗菌药物中占比、消耗量、使用强度、不合格率下降，肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌的耐药率也下降。