补阳还五汤加减联合髓心减压植骨术治疗股骨头坏死的临床观察

李宏伟，李文韬

作者单位： 433000 湖北省仙桃市中医医院骨一科

股骨头坏死属于临床常见又多发的疾病之一，具有发病率高的特点，近年来，股骨头坏死发生率呈明显上升趋势[1]。股骨头坏死在临床中以保髋治疗为主，常用治疗方式为髓心减压植骨术，且该治疗方式具有一定效果[2]。我科采用补阳还五汤加减联合髓心减压植骨术治疗股骨头坏死取得较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年5月-2019年3月在湖北省仙桃市中医医院骨一科进行治疗的股骨头坏死患者39例,男21例，女18例；年龄35～66岁，中位年龄50.5岁；所有患者均经影像学检查证实，均符合股骨头坏死临床诊断标准；经X线、MRI及CT检查结果进行Ficat分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例。本研究取得我院伦理委员会所有成员的认同和批准。

1.2 选择标准 入选标准：(1)经临床影像学检查结果证实，均确诊为股骨头坏死；(2)年龄<70岁；(3)除股骨头坏死外无其他骨类疾病；(4)患者认知能力、行为能力正常，无精神类、智力类疾病；(5)患者临床资料完整；(6)患者及家属均知晓此次调查内容，并自愿参与，且签署知情同意书。排除标准：(1)经X线、MRI及CT检查分期结果证实，Ficat分期为Ⅳ期[3]；(2)合并高血压或糖尿病等并发症；(3)存在凝血功能异常；(4)既往有髋部手术治疗病史；(5)股骨头骨折；(6)患者或家属不愿参与此次调查。

1.3 治疗方法 所有患者均采用补阳还五汤加减联合髓心减压植骨术治疗。髓心减压植骨术：术中患者取仰卧位，根据患者实际情况选择硬膜外麻醉方式，将患肢内旋15°，在患侧股骨的大粗隆制作长度5～6 cm的手术切口，切开皮肤，分离软组织及股外侧肌、阔筋膜，暴露骨膜，切开骨皮质后，在C型臂X线机引导下在患者大粗隆顶点下方约为2 cm位置处，向患者股骨头的坏死区域中心点钻入导针，使导针尖端达股骨头软骨下方3～4 cm位置处，同时使用空心钻沿导针钻入患者病变的至囊变区，但不能穿破软骨面，退出空心钻、导针，反复冲洗内部渗血、脱落、散碎组织及坏死组织，在钻孔处植入适量同种异体骨，观察无异议后，逐层缝合手术切口。补阳还五汤加减组方：醋乳香5 g，骨碎补20 g，三棱15 g，赤芍15 g，桃仁18 g，红花18 g，甘草片13 g，熟地黄21 g，生黄芪31 g，当归尾18 g，每天1剂，水煎服，分早晚2次服用，30 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标与方法 观察治疗后影像学检查结果、髋关节功能恢复情况。(1)影像学检查：治疗前所有患者均行MR、CT及X线检查，但以MRI为主，检查中患者取仰卧位，参数层厚设置为5 mm，回波时间(TE)90～100 ms，观察患者髋关节病变位置，同时扫描横断面、冠状位，通过计算器成像计算患者股骨头坏死体积，同时与扫描层厚相乘得出最终的单层坏死体积。坏死象限则根据矢状面、冠状面进行切面分割，同时设定四个不同的股骨头象限。治疗后随访1年，每隔3个月检查1次，嘱患者按时回院进行影像学检查。(2)髋关节恢复情况：采用Harris髋关节评分表进行评估，Harris髋关节评分表包括疼痛评分、功能评分、关节活动度及肢体畸形，总分100分，得分越高证明髋关节疼痛感越轻、髋关节功能越好、术后恢复效果越好[4]。

2 结 果

2.1 影像学检查结果 术后均经X线检查结果证实，39例患者均有异体骨植骨区密度减低征象；术后6周经X线检查结果证实，35例患者股骨头植骨充填情况良好，同时伴有纤维骨痂形成情况。术后30～180 d，CT检查结果证实，39例患者股骨头钻孔减压区同种异体骨植骨情况良好，同时形成大量新生骨，且异体骨、周围骨组织相结合十分紧密并无松动情况。经MRI检查结果显示：39例患者术后股骨头形态完好，清晰可见植骨成骨征象。

2.2 关节功能恢复情况 术后7～10 d，髋部疼痛感出现降低；术后30～45 d患者疼痛感得到改善，髋关节功能也有所恢复；术后90 d，35例患者患侧骸关节症状得到显著改善；术后180 d，患者患侧骸关节功能得到显著恢复。随访1年，39例患者中髋关节功能恢复满意36例，其他3例患者中，患者髋关节症状并未见改善2例，术后1年行人工股骨头置换术1例。

2.3 治疗前后Harris髋关节评分比较 术后39例患者Harris髋关节评分为(91.02±1.23)分，高于术前的(52.25±3.60)分，差异有统计学意义(t=63.643，P=0.000)。说明术后患者疼痛感减轻，关节功能恢复良好。

3 讨 论

随着股骨头坏死发生率上升，治疗方式也呈多变性，虽然各种术后方式均有效果，但保髋治疗方式仍是首选[5]。在各种保髋治疗中，髓心减压术是常用的一种治疗方式，此治疗方式是1962年由法国Ficat与Arlet发明[6]，是在股骨头坏死增高髓内压为理论基础上设计并完善的一种治疗方式，主要目的在于缓解患者股骨头颈内高压情况，改善患者局部血液循环。这种手术方式为股骨头内的再血管化及骨化提供便捷条件，具有术后恢复快、操作简单、创伤小等优势，且临床治疗效果优异[7-8]。通过植骨术支撑的作用，在坏死股骨头修复中，骨吸收速度和新骨形成速度相比更快[9]。单纯髓心减压术易导致受损的股骨头局部应力集中，使原本已经十分薄弱的软骨下骨的支撑作用进一步削弱，增加股骨头塌陷区的发生率。如果采用同种异体骨植入的方式，可使原本股骨头腹中区域中的软骨下骨组织得到持续、有效的支持，使骨吸收、骨形成达到新的平衡，促进骨质的愈合，同时，配合中医药治疗则可起到事半功倍的作用。

从中医角度来讲，股骨头坏死属于“骨疹”“骨蚀”及“骨痹”的范畴，从中医理论上来讲，此病与肾、脾、胃及肝等脏器均有紧密关联。肝属脏，藏血，而体为筋；胃、脾为后天之根本，可起到生化之源的作用，当人体脏腑失调，则会导致气血运行不通畅，出现筋骨儒养、脉络游阻等情况；肾藏髓，体为骨，肾髓充盈，骨质坚硬，反之肾髓枯萎，骨至痪。中医古方中的补阳还五汤是《医林改错》书籍中的经验方，具备通络、活血及补气的功效，现代药理结果证实，此方还具备溶血栓、抗血栓的功效，还可抑制血小板聚集，并起到扩充血管与提升血流量的目的，可改善患者血液循环及血液流变性，且可修复已经受损的神经元，增加免疫力，抵抗炎性反应，可促进骨折的愈合程度[10]。本文在原有药方基础上进行加减，增加黄芪的药量，因黄芪具备行血补气的功效，同时少量增加红花、桃仁、赤芍、三棱、乳香、当归尾的药量，红花可起到散瘀止痛、通经活血的功效；桃仁可起到止咳平喘、润肠通便、活血祛瘀的功效；赤芍可起到活血祛瘀、清热凉血的功效；三棱具备破血行气、消食和胃、止血的功效；乳香可起到消肿生肌、通经止痛、消炎防腐的功效；当归尾可起到调经止痛、活血化瘀、润肠通便的功效。降低骨碎补与熟地黄的含量原因是二者均可起到壮精固髓的功效，虚不胜补，大补起反之功效[11]。上述药物联合使用可起到骨中脉络复通、生骨的效果。

本文研究结果证实：随访1年，39例患者中髋关节功能恢复满意36例，其他3例患者中，髋关节症状并未见改善2例，术后1年行人工股骨头置换术1例；术后患者Harris髋关节评分高于术前，说明补阳还五汤加减联合髓心减压植骨术治疗股骨头坏死的效果好，可减轻患者髋关节疼痛，改善关节功能。

综上所述，单纯中医药治疗股骨头坏死只能缓解患者临床症状，配合手术治疗可为骨质形成与再生创造便捷与良好的条件，补阳还五汤加减联合髓心减压植骨术可作为治疗股骨头坏死的首选方案，值得临床应用与普及。