依达拉奉联合阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床观察

吴肖锋 冯松松 席俊男

（河南省黄河三门峡医院神经内科 三门峡 472000）

急性脑梗死（ACI）属于常见的神经内科疾病，ACI 发生率约占脑血管疾病的70%，具有较高的病残、病死风险，对患者生命安全威胁较大。目前阿替普酶静脉溶栓是早期治疗ACI 的有效方法，可恢复大脑血供，减轻神经功能损伤程度[1]。但阿替普酶静脉溶栓后发生出血性转化（HT）风险较高，且短暂的时间窗限制了阿替普酶静脉溶栓的使用。依达拉奉属于一种神经保护剂，依达拉奉静滴后大部分可通过血脑屏障到达病灶部位，有利于抑制炎症反应，清除氧自由基，抑制氧自由基诱发的氧化应激反应，减轻脑组织肿胀，增加脑耐氧能力[2~3]。本研究旨在探讨依达拉奉与阿替普酶静脉溶栓联合治疗对ACI患者HT 及神经功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2020 年5 月至2022 年2 月于我院治疗的100 例ACI 患者分为观察组和对照组各50 例。观察组男27 例，女23 例；体质量指数（BMI）18.2~27.5 kg/m2，平均BM（I23.19±1.12）kg/m2；发病时间0.5~4.3 h，平均发病时间（2.41±0.55）h；受教育年限1~16 年，平均受教育年限（10.08±1.45）年；年龄56~79 岁，平均年龄（61.83±2.25）岁。对照组男30 例，女20 例；BMI 18.1~27.8 kg/m2，平均 BMI（23.04±1.15）kg/m2；发病时间 0.5~4.4 h，平均发病时间（2.37±0.56）h；受教育年限1~15 年，平均受教育年限（9.89±1.42）年；年龄 54~79 岁，平均年龄（62.03±2.21）岁。两组一般资料相比无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：MY-20200324）。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；符合ACI 诊断标准[4]；均为首次发病，发病时间＜4.5 h；存在明显神经功能缺损症状；生命体征稳定。（2）排除标准：无法耐受依达拉奉、阿替普酶静脉溶栓治疗；存在出血倾向；合并一个或一个以上脏器功能不全；合并恶性肿瘤；合并颅内出血、头颅外伤；依从性较差。

1.3 治疗方法 两组均采用常规治疗，包括抗血小板聚集、抗凝、给予他汀类药物、促进侧支循环建立、脑保护、调控血压、稳定血糖、营养支持等。在此基础上，对照组接受阿替普酶（注册证号S20160055）静脉溶栓治疗，给药总量按照0.9 mg/kg 体质量计算，但最大量≤90 mg，首先在1 min 内静脉推注总量的10%，随后在60 min 内微泵推注剩余剂量。在对照组基础上，观察组接受依达拉奉（国药准字H20050280）治疗，静脉滴注30 mg 依达拉奉注射液+生理盐水100 ml，2 次/d。两组均连续治疗14 d。

1.4 评价指标 （1）HT 发生情况：两组均在入院时首次头颅CT 或核磁共振检查中未见急性颅内出血，溶栓后14 d 内复查可见局限性、散在高密度影，但密度低于血肿；HT 头部CT 表现分为出血性梗死（HI）、脑实质血肿（PH），其中 HI 分为 HI1、HI2，PH分为 PH1、PH2，统计溶栓后 14 d 内 HT 发生率。（2）神经功能：于上述相同时间点采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量表评估，最高分42 分，评分高低与神经功能缺损呈正相关。（3）日常生活能力：于上述相同时间点采用ADL 量表评估，总分100 分，日常生活能力与评分间呈正相关。（4）预后：治疗后 90 d，采用改良 Rankin 量表（mRS）评估，评分≤2 分为预后良好。（5）炎症介质：分别于治疗前、治疗14 d 后采集两组空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法测定超敏C 反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，试剂盒购自武汉博士德公司。（6）统计不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组HT 发生情况比较 两组HT 发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组HT 发生情况比较[例（%）]

2.2 两组NIHSS 评分、ADL 评分及mRS 评分比较两组治疗前的NIHSS 评分、ADL 评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组 NIHSS 评分均较治疗前低，ADL 评分均较治疗前高，且观察组NIHSS 评分、mRS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组 NIHSS 评分、ADL 评分及 mRS 评分比较（分，）

表2 两组 NIHSS 评分、ADL 评分及 mRS 评分比较（分，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n NIHSS 评分治疗前 治疗后ADL 评分治疗前 治疗后 mRS 评分对照组观察组t P 50 50 21.75±4.62 22.36±4.87 0.643 0.522 9.59±3.08*7.96±2.77*2.782 0.006 54.72±5.28 55.13±5.04 0.397 0.692 70.14±6.35*75.59±8.47*3.640 0.000 2.28±0.85 1.76±0.69 3.359 0.001

2.3 两组hs-CRP、IL-6 水平比较 两组治疗前的hs-CRP、IL-6 水平比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后，两组hs-CRP、IL-6 均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组 hs-CRP、IL-6 水平比较（）

表3 两组 hs-CRP、IL-6 水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 n hs-CRP（mg/L）治疗前 治疗后IL-6（ng/L）治疗前 治疗后对照组观察组50 50 t P 48.72±10.05 49.57±9.88 0.426 0.671 25.64±7.12*21.19±5.08*3.598 0.001 228.75±57.41 231.49±58.30 0.237 0.813 129.82±32.21*107.58±25.53*3.826 0.000

2.4 两组不良反应比较 两组不良反应发生率比较无明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

ACI 的发生与酗酒、吸烟及高血压等诸多因素有关，临床治疗难度较大。在ACI 急性期及时挽救缺血半暗带是治疗的关键所在。在溶栓时间窗内采用静脉溶栓治疗能够促使血管再通，恢复缺血脑组织的血流供应，缩小梗死面积，同时静脉溶栓治疗操作简单方便，易于实施[5]。阿替普酶属于第二代溶栓药物的代表，可将纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓[6]。但单纯采用静脉溶栓治疗有些患者会出现脑组织缺血再灌注损伤或脑血管再闭塞。

依达拉奉属于一种脑保护剂，具有亲脂基团，且分子量小，易透过血脑屏障[7]。依达拉奉能够将大量的氧自由基清除，抑制脂质过氧化反应，并可缓解脑血管痉挛，减轻血管内皮细胞、脑细胞的过氧化损伤，改善周围组织的局部血流，抑制缺血半暗带发展或缩小脑梗死面积，减轻患者神经功能缺损程度，对脑细胞起到保护作用[8]；但对伴有肾功能不全者需慎用，应定期检查肾功能。目前溶栓后HT 的发生与血脑屏障的破坏具有密切联系，脑缺血溶栓后再灌注损伤、氧自由基生成及炎症介质的释放会激活基质金属蛋白酶系统（MMPs），而基质金属蛋白酶-9（MMP-9）在早期血脑屏障被破坏间发挥了重要作用，是导致HT 的危险因素[9]。依达拉奉可促进前列腺环素生成，减少氧自由基，进而避免诱导激活MMPs 系统，降低MMP-9 水平，降低溶栓后 HT 发生率[10~11]。本研究结果显示，观察组治疗后的NIHSS评分、mRS 评分低于对照组，ADL 评分高于对照组，两组HT 发生率比较无明显差异。提示依达拉奉与阿替普酶静脉溶栓联合治疗ACI 可减轻患者神经功能损伤程度，改善预后，提高患者日常生活能力，且HT 发生率较低。

有研究指出，ACI 发病后会加重机体应激反应程度，导致单核细胞增多，促使炎症介质大量合成，诱发一系列神经毒性连锁反应。IL-6 是由单核巨噬细胞合成，hs-CRP 属于急性时相反应蛋白，IL-6 与hs-CRP 在ACI 的病理生理过程中发挥了重要作用，可通过测定IL-6 与hs-CRP 水平评估患者病情[12~13]。本研究结果显示，治疗后，观察组hs-CRP、IL-6 低于对照组。提示依达拉奉与阿替普酶静脉溶栓联合治疗ACI 可降低hs-CRP、IL-6 水平，减轻机体炎症反应。此外，两组不良反应率比较无明显差异。提示于阿替普酶静脉溶栓治疗基础上辅以依达拉奉治疗是安全可行的。凌雪辉等[14]研究中指出，针对ACI 患者，阿替普酶与依达拉奉联合治疗有利于恢复血流，减轻氧化应激反应，减少再灌注损伤，促使患者神经功能恢复。彭道勇等[15]研究中得出，针对急性缺血性卒中患者采用阿替普酶与依达拉奉联合治疗可降低IL-6 水平，减轻过氧化损伤，临床应用效果良好，可改善患者早期神经功能，与本研究结果较为相似。

综上所述，依达拉奉与阿替普酶静脉溶栓联合治疗ACI 可降低HT 发生率，改善患者神经功能及生存质量，降低hs-CRP、IL-6 水平，改善患者预后，临床应用安全性较高。