前臂尺动脉-贵要静脉内瘘在维持性透析患者中的临床应用

吴其顺 何建强 王泰娜 夏炎 余姝 王琳

江苏大学附属医院1肾脏内科，2心内科（江苏镇江212000）

血液透析治疗是终末期肾病患者最常用肾替代治疗方法之一，而决定透析是否顺利进行及透析充分，离不开长期有效的血管通路的建立。自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）因通畅率高、并发症少和感染率低，是目前长期血液透析患者治疗的最佳通路选择方案［1-6］，而AVF 首选前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘（radial-cephalic arteriovenous fistula，RC-AVF）［4］。随着我国人口老龄化日益突出，糖尿病、外周血管疾病、静脉反复留置针等因素造成前臂头静脉纤细、血栓、闭塞。同时伴随医疗质量的不断提高及血管通路技术的普及，透析20～30年生存率的患者不断增多，前臂RC-AVF 不可避免面临反复失功的局面，头静脉资源耗尽。一部分选择血液透析作为今后长期肾替代治疗方案的患者无法行首次或再次前臂RCAVF 术。对这类患者下一步通路手术如何选择尚存争议。贵要静脉转位内瘘手术效果尚可［7-8］，但创伤比较大，手术耗时相对长，且对术者的技术要求高，所以当前臂RC-AVF 不可行后，更多临床医师选择高位内瘘，术后反复频繁心功能不全及窃血综合征的报道屡见不鲜［9］。近些年来，前臂尺动脉-贵要静脉内瘘（ulnar-basilic arteriovenous fistula，UB-AVF）因其保护血管资源，相对创伤小，国内外文献均有报道，其1年初级通畅可达70.7%～90.2%，2年初级通畅率为67.7% ～83.3%，但其次级通畅率未见报道［10-12］。我科自2018年开始尝试对难以建立RC-AVF 患者开展前臂UB-AVF 手术，同时结合DSA 或B 超引导，对其内瘘成熟不良或者早期狭窄等辅助球囊扩张手术，发现其初期通畅率及次级通畅率尚可。本文回顾分析2018年1月至2019年5月在江苏大学附属医院肾内科行前臂AVF 手术的154 例患者（UB-AVF 10 例、RCAVF 144 例）的临床资料，对比分析两种手术方案在成熟时间、感染率、并发症发生率和1、6、12、24 个月初级通畅率及次级通畅率等数据上的差异，从而探讨终末肾病患者前臂UB-AVF 在其长期透析治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究回顾分析2018年1月至2019年5月在江苏大学附属医院肾内科行前臂自体动静脉内瘘的患者，UB-AVF 为观察组，RCAVF 为对照组。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有治疗和检测均获得患者及其家属的知情同意。

研究入选标准：（1）肾小球滤过率＜15 mL/min，同时结合肾脏B 超及血生化指标，明确诊断慢性肾脏病5 期；（2）前臂头静脉内径＜1 mm 或先天闭锁，束臂试验血管弹性差，扩张后内径仍然＜2 mm，或内瘘术后头静脉耗竭（UB-AVF 组）；（3）术前Allen 试验阴性；（4）术前评估尺动脉或桡动脉搏动良好，束臂试验血管充盈良好，血管弹性佳；（5）术前Doppler 超声：准备手术动脉内径≥2.0 mm，峰值流速＞40 cm/s。手术静脉内径≥2.0 mm；（6）年龄≤80 岁；（7）无严重的心脑血管疾病；（8）无精神疾病，手术前签订知情同意书，手术后能按照医嘱做好功能锻炼及定期随访。术者均为本文通信作者。

排除标准：（1）反复发生心功能不全或存在严重心脑血管疾病患者；（2）高凝、容易形成血栓者；（3）不能配合手术及术后规律透析及药物治疗者；（4）术前B 超评估：桡动脉或尺动脉直径＜2.0 mm，头静脉或贵要静脉直径＜2.0 mm；（5）术前评估其他不适合建立内瘘者，如：术侧中心静脉狭窄，明显肺动脉高压及左室射血分数＜40%等。

本研究共纳入前臂RC-AVF 144 例（对照组），前臂UB-AVF 10 例（观察组），共154例患者，其中男91 例，女63 例，年龄23 ～80 岁，平均（58.74 ±12.40）岁，合并糖尿病患者45 例。两组患者在年龄、性别构成、原发糖尿病肾病及合并外周血管病等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料Tab.1 General information of two groups of patients例（%）

1.2 方法

1.2.1 术前评估及手术方案的设计所有入选患者allen 试验阴性。术前充分评估流入动脉及流出道静脉的血管弹性、可扩张度及通畅性，并标记其走行及主要分支。Doppler 超声测量手术静脉和动脉的内径、流速，了解有无狭窄、闭塞段、血栓形成等。

手术安全的评估：术前充分了解患者传染病指标，了解有无心衰、高钾血症、代谢性酸中毒及凝血情况，必要时术前充分透析减轻机体水负荷及高钾血症，术前了解患者的血压、血糖水平，充分进行医患沟通，告知手术方案的选择、风险及术后注意事项等。

1.2.2 手术方案前臂UB-AVF：患者取仰卧位，术侧上肢外展。常规消毒铺巾后，1%利多卡因局部浸润麻醉，取前臂尺动脉和贵要静脉之间纵行切口3～4 cm，切开皮肤及皮下组织，游离贵要静脉（图1），结扎细小分支，游离尺动脉2～3 cm（图2），结扎并阻断贵要静脉远端，用肝素盐水（30 mg/L）冲洗贵要静脉近心端，液性扩张贵要静脉。血管夹阻断贵要静脉近心端。将游离好的桡动脉、头静脉靠近，两端用血管夹阻断血管。用11＃尖刀切开桡动脉，显微剪刀扩大切口至8～10 mm，使之与静脉吻合口大小一致或略小。用7-0聚丙烯缝线分别将静脉吻合口两角缝合至动脉吻合口。两定点缝合，注意静脉勿成角及扭曲。在血管腔外打结。首先缝合后壁，开始第一针要紧贴头静脉纵切口端点由其外壁进针，自吻合口远端顶点连续内翻缝合，针距约1 mm，最后一针与近心端固定线打结；用同样方法缝合前壁，自吻合口近端连续外翻缝合至吻合口远端，并与该处线尾打结，完成吻合（图3），打结前用肝素盐水冲洗吻合口管腔，排出血管腔内的空气及残血，检査有无明显渗漏。开放血流松开静脉夹，松开尺动脉远心端及近心端的血管夹，可见贵要静脉迅速充盈。用手触摸到吻合口血管震颤，说明动静脉内血流通畅。检查无吻合口出血后，间断缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

图1 游离贵要静脉Fig.1 Free basilic vein

图2 游离尺动脉Fig.2 Free ulnar artery

图3 贵要静脉与尺动脉端侧吻合Fig.3 End to side anastomosis of basilic vein and ulnar artery

前臂RC-AVF：患者取仰卧位，术侧上肢外展。常规消毒铺巾后，1%利多卡因局部浸润麻醉，取前臂桡动脉和头静脉之间纵行切口3～4 cm。切开皮肤及皮下组织，游离头静脉，结扎细小分支，游离桡动脉2～3 cm。结扎并阻断头静脉远心端，液性扩张头静脉。血管夹阻断头静脉近心端。阻断桡动脉近心端及远心端，桡动脉上作6 mm 左右切口，应用7-0 血管缝线连续外翻做端侧吻合头静脉与桡动脉，缝合间距及边距均为1 mm 左右。开放血流松开静脉夹，松开桡动脉远心端及近心端的血管夹，可见头静脉迅速充盈。用手触摸到吻合口血管震颤，说明动静脉内血流通畅。检查无吻合口出血后，间断缝合皮下组织，皮内缝合皮肤。

1.2.3 手术注意事项（1）游离手术静脉，依动静脉走形情况，尽可能利用手术静脉远端。（2）为避免术后血管扩张受限致相对狭窄，静脉分支结扎处尽可能离主干1 cm 以上。（3）动静脉端侧吻合时要避免血管扭转成角。（4）钝性分离手术静脉时，尽可能少破坏静脉周围结缔组织，保留原血管外膜的血供，以避免术后血管壁缺血导致的狭窄。（5）手术静脉分离后应用肝素生理盐水冲洗，液压扩张的同时观察管腔渗漏情况，及时用7-0 血管缝线修补破损渗漏处。（6）尺神经和尺动脉伴行，游离尺动脉时，注意保护尺神经。

1.2.4 术后注意事项（1）切口包扎适宜，适当抬高术肢以缓解术后肿胀疼痛。（2）告知术侧肢体不要静脉输液、输血或抽血化验、血压测定等，反复宣教，UB-AVF 避免受压闭塞。（3）术后7 d 开始功能锻炼：每天手握握力器或橡皮圈，促进内瘘成熟，术后10～14 d 拆线。（4）UB-AVF 患者透析穿刺时可采取术侧上肢手掌向上置于头顶部或手掌向下置于腹部，尽可能保持患者舒服体位。

1.3 观察指标（1）观察两组患者术后内瘘震颤情况、术后内瘘感染、肿胀手、内瘘肢体窃血及心功能不全等并发症情况及内瘘成熟时间。（2）术后通畅率及术后1、6 个月和1、2年初级及次级通畅率。

1.4 术后随访标准（1）内瘘通畅：吻合口震颤良好，猫喘音明显，瘘体段可触及震颤，无搏动减弱、增强或消失；（2）内瘘成熟：物理检查内瘘震颤良好，无明显波动增强及减弱，可穿刺血管足够长，Doppler 超声测定肱动脉血流量＞600 mL/min；吻合口后静脉直径＞0.6 cm；静脉皮下深度＜0.6 cm。能成功穿刺行血液透析治疗，且血流量＞200 mL/min；（3）初级通畅：术后内瘘血管通畅，透析流量能满足正常透析使用；（4）次级通畅：血管通路建立以后到通路废弃，期间进行了一次或者多次治疗（如PTA 或重建），以维持通路的通畅性，治疗的原因可以是任何影响通路通畅性的因素，如狭窄、闭塞和血栓形成等。

1.5 统计学方法实验数据采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学处理，连续计量资料数据均以（）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meire 法绘制内瘘使用时间的生存曲线来比较两种手术方式的通畅率。Log-rank 检验比较两组之间是否存在差异。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果所有患者术后内瘘即刻通畅，可闻及血管杂音，术中无重要血管神经损伤、大出血等情况发生。两组手术成功率达100%。所有患者术后2 周拆线。术后所有患者未出现内瘘感染、肿胀手综合征、窃血综合征、心功能不全等并发症。

2.2 随访结果所有入选患者术后均随访两年，随访期间观察组1 例14 个月猝死，其余均维持性规律透析治疗。观察组平均成熟时间（37.00 ±13.40）d，对照组平均成熟时间为（30.00 ± 2.00）d，两组平均成熟时间差异有统计学意义（t= 6.227，P＜0.001）。观察组1 例假性动脉瘤，对照组瘤样扩张1 例。

观察组1 个月初级通畅率70%，6 个月、1年及2年初级通畅率均为60%。对照组1、6 个月、1年及2年初级通畅率分别为98.61%、96.13%、92.36%、88.19%。两组初级通畅率差异有统计学意义（χ2=9.902，P=0.002），见图4。

图4 两组患者初级通畅率Kaplan-Meier 函数曲线Fig.4 Kaplan Meier survival curve of primary patency rate in two groups

观察组1、6 个月、1年及2年次级通畅率分别为80%、80%、70%、70%。对照组1、6 个月、1年及2年次级通畅率分别为98.61%、97.22%、96.53%、96.53%。两组次级通畅率差异有统计学意义（χ2=21.32，P＜0.001），见图5。

图5 两组患者次级通畅率Kaplan-Meier 函数曲线Fig.5 Kaplan Meier survival curve of secondary patency rate in two groups

3 讨论

血管通路是患者的生命线，是保证充分有效血液净化治疗的前提。目前长期血液透析患者的血管通路主要有以下三种：AVF、移植血管动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）和带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）。AVG 对心脏及中心静脉影响小，透析易穿刺，还尽可能保留患者自身血管资源［13］，但AVG 手术相对复杂，创伤性较高，术后护理要求高，术后感染风险相对较大［14］。同时AVG 手术耗材价格较高，各地医保政策不均衡，在我国基层医院尚未广泛使用。对于TCC，有研究表明［15-17］，相比AVF 及AVG，其感染率及功能不良等并发症发生率较高，长期生存率较低。因此，AVF 是目前最普遍推荐的手术方案［1-6］，从保护血管资源的角度，前臂腕部RC-AVF是AVF 的首选标准术式，这是目前全球普遍认可的共识。

当前臂RC-AVF 无法实现或失败时，通路方案如何选择目前仍存争议。很多基层医生会考虑肘部或上臂AVF 等术式。高位AVF 术式的优点是能获得相对较大的血流量，满足高质量的血透治疗，但同时其窃血综合征、肿胀手综合征、心功能不全等并发症发生率较前臂AVF 大大增高［18］。另外高位AVF 术后患者彻底丧失了远端建立AVF 的机会。因此，建立高位AVF 前要慎重，充分考虑患者实际情况，做好患者LIFE PLAN。

贵要静脉在前臂走形于尺背侧，由于特殊位置，临床很少用于静脉穿刺或静脉输注，血管保存完好，对于头静脉建立内瘘不能或失败的患者，贵要静脉因与尺动脉走形靠近且内径尚可，如果尺、桡动脉血供良好，UB-AVF 建立理论可行，但因透析打针不方便，同时对于同一患者贵要静脉相对于头静脉偏细。前臂UB-AVF 应用效果及其次级通畅率鲜有文献报道。本研究回顾性分析了2018年1月至2019年5月在我院行前臂RC-AVF和UB-AVF 的同时期患者154 例，观察两组术式的1、6 个月、1年和2年初级通畅率、次级通畅率、术后平均成熟时间及术后并发症，结果显示两种术式在平均成熟时间，1、6 个月、1年和2年的初级通畅率及次级通畅率方面差异有统计学意义。但相比较文献报道，我科前臂UB-AVF 的1年及2年初级通畅率是60%，高于国际上现有的53%［19］；低于SHARMA 等［20］报道的18 个月UBAVF 的初级通畅率是73.8%。也低于SALGADO 等［11］及甄雅南等［10］报道前臂UB-AVF 的1年初级通畅率是71%和76.0%。未见感染和远端肢体缺血的发生。对于次级通畅率，我科前臂UB-AVF 的1年及2年次级通畅率是70%，提示其远期通畅率尚可，但均低于前臂RC-AVF。在其成熟时间方面，RC-AVF 组较UBAVF组短。但不排除所选择患者本身血管条件差，存在选择偏倚。并发症方面，观察组1 例假性动脉瘤，对照组瘤样扩张1例。因此，前臂UB-AVF 可作为远端自体AVF 的备选方案，但其建立血管通路的短期及长期通畅性劣于前臂RC-AVF，且成熟时间偏长。

笔者考虑TCC，AVF 首选前臂RC-AVF 建立血液透析通路的原则，对于前臂RC-AVF 无法实现或失败时，尝试进行前臂UB-AVF 的建立，由于单中心入选前臂UB-AVF 病例数偏少，且存在一定的选择偏倚，对于前臂UB-AVF 和前臂RC-AVF 两种术式初级通畅率及次级通畅率的对比可能存在一定的局限性。后续有待更多的中心、病例及时间观察，有待更多的大型多中心随机对照研究进一步证实。

总之，前臂UB-AVF 能充分利用患者前臂远端动静脉血管资源，同时具备手术创伤小、感染率和并发症发生率低的特点，但是相比前臂RC-AVF 存在较低的初级及次级通畅率，平均成熟时间长，同时后续透析穿刺不便等劣势。因此不作为首选通路方案，对难以建立前臂RC-AVF 无法实现或失败时，如前臂尺侧血管状况及贵要静脉血管条件尚可，认为仍有机会建立前臂UB-AVF 成功可能，并维持患者规律透析。