上肢与下肢人工血管动静脉内瘘建立血液透析通路的疗效比较

常保超 陈峥 张继强 吴雪平 刘磊 陈卫东

蚌埠医学院第一附属医院肾病科（安徽蚌埠233000）

血管通路是血液透析患者的生命线，动静脉内瘘（arteriovenous fistulas，AVF）是透析患者最理想的长期血管通路［1-2］。部分终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者伴有糖尿病、高血压等疾病，长期受高血糖、高血压等诱因的刺激导致外周血管发生动脉粥样硬化或血管钙化，血管狭窄及闭塞，此外，维持性血液透析许多患者已经多次建立自体动静脉内瘘，而无理想的动静脉重建AVF。为了延长患者寿命及提高生活质量，对于这部分血液透析患者建立人工血管动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）是一个合适的选择［3-5］。AVG 首选手术部位为上肢，对于上肢血管耗竭、存在中心静脉狭窄或闭塞的血液透析患者，下肢AVG 为血管资源枯竭患者带来新的希望［6-7］，AVG常见并发症是血管狭窄、血栓及感染等，目前关于上肢与下肢AVG 的临床应用效果及术后并发症对比研究报道较少，本文通过对2016年7月至2020年7月我科建立上肢及下肢人工血管动静脉内瘘44 例患者的随访结果进行分析，比较及评价上肢与下肢AVG 的临床应用效果及术后并发症，为上肢血管耗竭行下肢AVG 患者通路的临床选择提供有力依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年7月至2020年7月共44 例ESRD 的患者接受上肢及下肢AVG 手术，其中上肢AVG 32 例，下肢AVG 12 例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。上肢AVG 入选标准：（1）既往建立AVF，未成熟或闭塞失败患者；（2）经物理检查、彩超检查上肢血管条件差不能建立AVF 者；排除标准：中重度心力衰竭、低血压、感染、凝血功能障碍者。下肢AVG 纳入标准：上肢血管资源耗竭或中心静脉狭窄、闭塞而不能在上肢建立AVF 者；排除标准：合并低血压、感染、凝血功能障碍、下腔静脉狭窄；既往确诊下肢动脉硬化性疾病。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Basic patient demographics 例（%）

1.2 手术方法术前行CT 静脉造影确定无中心静脉、股静脉、髂静脉及下腔静脉狭窄，经彩色多普勒检查流入道及流出道血管情况，ePTFE 人工血管组流出道静脉直径＞3 mm，即穿型人工血管组流出道静脉＞4 mm。上肢AVG 采用臂丛神经阻滞麻醉，下肢AVG 采用腰麻，左（右）下肢/上肢常规消毒、铺巾、沿术前彩超标记位置逐层分离游离股静脉（或贵要静脉/头静脉）及股浅动脉/股动脉（肱动脉/桡动脉），血管游离2 ～3 cm，血管夹阻断静脉，纵行切开静脉10 mm，予以肝素盐水冲洗静脉血管，修剪调整人工血管静脉端管口直径后，将静脉与人工血管静脉端行端侧连续性吻合，依据人工血管长度调整及确定隧道路径后于下肢（或前臂）远端切开2 cm 左右横切口，游离皮下组织，使用隧道器建立皮下隧道（下肢U 型，上肢U 型或弧形），将人工血管穿过隧道并确定无扭曲后，修剪人造血管动脉端，血管夹阻断动脉两端后纵行切开股浅动脉/股动脉（肱动脉/桡动脉）6 mm 左右，与人工血管动脉端行端侧吻合，缝合结束后开放动脉血流，待人工血管内空气由静脉端吻合口针间隙排出后再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血，有活动性喷血点给予补针，两端吻合口无渗血并于吻合口附近可触及明显血管震颤，缝合皮肤后包扎。术后不放置引流，为预防术后早期出血，术后无肝素血透1 ～2 次，术中、术后不常规抗凝。人工血管动静脉内瘘术后给予常规使用抗生素7 d。

1.3 资料收集患者AVG术后1年内每3个月随访1 次，1年以上2 个月随访1 次，随访内容包括临床症状、透析时血流量、静脉压、透析充分性（Kt/V）等，统计患者性别、年龄、手术方式、术后并发症的类型、间隔时间、干预措施及疗效，分析AVG 术后6、12、18 个月时的初级通畅率、辅助初级通畅率、次级通畅率及透析充分性等指标。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，定性变量由百分数表示，组间比较采用χ2检验。生存率及通畅率采用Kaplan-Meier 分析法，两组间比较采用Log-Rank 检验法，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果共纳入44 例透析患者，建立上肢AVG 32 例，下肢12 例。共计5 例选用Venaflo 聚四氟乙烯人工血管（polytetrafluoroethylene，PTFE）（Bard 公司，美国），22 例采用Goretex PTFE 人工血管（Gore 公司，美国），17 例采用ACUSEAL 人工血管（Gore 公司，美国），上肢10 例，下肢7 例。技术成功率为100%。

2.2 通畅率及透析充分性比较上肢AVG 组术后平均随访时间（20.0 ± 9.83）月，死亡3 例，下肢AVG 组术后平均随访时间（21.16 ± 9.01）月，死亡1 例，两组生存率比较差异无统计学意义（图1）；两组患者6、12、18 个月初级通畅率、辅助初级通畅率、次级通畅率及透析充分性指标，见表2；下肢AVG 18 个月初级通畅率优于上肢AVG，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组透析充分性指标（Kt/V）比较差异无统计学意义，见表2 及图1。

图1 两组患者生存率及通畅率比较Fig.1 Comparison of survival rate and patency rate

表2 AVG 术通畅率（%）及透析充分性情况Tab.2 Comparison of patency rate and dialysis adequacy

2.3 术后并发症比较上肢AVG 组与下肢AVG组术后并发症手术侧肢体肿胀、内瘘血管狭窄、血栓形成、人工血管感染比较，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均无窃血综合征、吻合口血清肿、假性动脉瘤；两组术后并发症的比较见表3。

表3 两组术后并发症比较Tab.3 Complications during perioperative and follow-up例（%）

3 讨论

自体AVF是血液透析患者首选透析血管通路，然而随着人口老龄化、糖尿病肾病高发、慢性肾脏病矿物质代谢异常导致的血管钙化以及透析患者寿命延长，自体AVF 的建立越来越困难；维持性血液透析部分患者既往常有多次自体AVF 建立病史及不同部位中心静脉置管史，导致AVF 的再建立存在较大困难［8-9］。当ESRD 患者无法建立自体AVF 时，AVG 是首选的透析通路形式，相对于血液透析导管，它具有透析血流量高、使用寿命长、感染等并发症少等优点［10］。我国超过60%的首次血液透析患者的血管通路为中心静脉导管［11-12］，血液透析导管置管比例高导致中心静脉狭窄或闭塞，失去患侧上肢建立AVF 的机会，这部分患者面临上肢血管资源耗竭无法建立血管通路的难题。我国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）和KDOQI 血管通路临床实践指南推荐当上肢血液透析通路耗竭时，下肢AVG 的选择优于血液透析导管，是建立血液透析通路的重要方法［13-14］。我院自2016年7月至2020年7月行人工血管手术44例，上肢人工血管32 例，下肢人工血管12 例。AVG 围手术期最常见的并发症是肢体肿胀及血栓形成［15-16］，本组上肢人工血管动静脉内瘘及下肢人工血管动静脉内瘘组围手术期均无血栓形成。下肢AVG 组术后肢体肿胀较上肢AVG 组低，主要原因为下肢AVG 回流血管股静脉直径较粗，回流阻力低有关。本研究患者肢体水肿较文献［17］报道低，因本研究有ACUSEAL 人工血管17 例，ACUSEAL人工血管水肿发生率较PTFE 人工血管低［18-19］。本研究1 例上肢人工血管内瘘术后6 周上肢肿胀无明显好转，给予造影观察左侧无名静脉狭窄，给予行球囊扩张后肿胀消退。

血管狭窄、血栓形成、感染、假性动脉瘤等是影响AVG 远期通畅的常见并发症，其中血管狭窄和血栓形成是主要并发症。本组AVG 术后随访显示影响初级通畅率的并发症主要是血管狭窄或血栓形成，其次为人工血管感染，在所有影响通畅的并发症中，血管狭窄和血栓形成占据首位。本组32 例上肢AVG 术后出现21 例（47 例次）内瘘血管狭窄，其中静脉端狭窄44 例次，动脉吻合口狭窄3 例次，均给予PTA 治疗。9 例患者血栓形成（均合并内瘘狭窄），累计血栓形成12 例次，处理方式球囊机械碎栓联合尿激酶溶栓治疗（12 例次，成功8 例次），PTA 失败患者给予Fogarty 导管切开取栓后均成功开通。1例下肢AVG患者术后（5、9个月）出现髂静脉血管狭窄，给予PTA 治疗，第二次PTA治疗4 个月后出现血栓形成合并狭窄，给予PTA机械碎栓联合尿激酶溶栓后留置覆膜支架（美国Gore 公司Viabahn 支架）。初级通畅率是评估血液透析通路的重要指标，国内学者对下肢AVG 通畅率的研究报道较少，本组患者下肢AVG 患者6 个月及12 个月初级通畅率较赵正德报道较高，辅助初级通畅率及次级通畅率与赵正德报道较为一致［20］。国外文献研究报道［21-22］下肢AVG 的次级通畅率与上肢相似，甚至高于上肢，下肢AVG 血栓发生率低，但感染风险较上肢AVG 高，本研究下肢AVG 18个月初级通畅率优于上肢AVG。WAGNER等［23］研究表明下肢AVG 感染风险低于中心静脉导管，且通畅优于中心静脉导管。本研究上肢人工血管32 例，随访期间2 例出现人工血管感染，1 例给予全身使用抗生素，避开感染区域间置一段人工血管，最后切除感染人工血管，1 例狼疮性肾炎患者术后5 个月动脉吻合口处感染，给予人工血管切除。下肢人工血管随访期间无感染病例。

下肢AVG 远期初级通畅率较上肢高，血管狭窄及肢体肿胀较上肢AVG 低，两组AVG 感染无明显差异，血液透析患者上肢血管耗竭后选择下肢AVG 作为的血管通路是可行的，但本组观察病例较少，随访时间偏短，有待于大量患者前瞻性研究总结下肢AVG 的通畅率及并发症情况，为上肢血管耗竭患者血管通路选择提供有力依据。