延续性康复护理对复杂性手外伤患者术后功能恢复及日常生活能力的影响

罗 燕 伍翰笙 曾海潜

广东省工伤康复医院手外伤康复科，广东广州 510440

手是参与日常生活和工作的一个重要组成部分，常暴露于不同条件的环境下，且使用频率高，保护措施极少，在各种不同外力或锐器作用下不可避免地发生创伤[1]，尽管手外伤一般不会危及患者生命，但常会导致骨、肌肉、肌腱、神经的损伤，即使手术成功，但术后存在功能障碍、日常生活能力（activities of daily living，ADL）能力下降等问题，则需给予相应护理，促进手功能恢复[2]。以往所采用的常规护理，忽略了术后功能康复状况，其效果不理想。针对此状况，已有研究明确指出[3]，延续性康复护理对复杂性手外伤患者术后功能及ADL能力提高均有显著的帮助。为此，现纳入80例复杂性手外伤患者分组重点讨论延续性康复护理干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年12月广东省工伤康复医院收治的80 例复杂性手外伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组40 例与研究组40 例。对照组中，男24 例，女16 例；年龄19～58 岁，平均（38.6±1.1）岁；外伤部位：腕部15 例，21 例手指，4 例掌部； 疾病类型：12 例骨关节损伤，13 例断肢再植，5 例肌腱损伤，7 例皮瓣转移及神经损伤，3 例其他；致伤原因：13 例车祸伤，12 例重物砸伤，15例切割伤。研究组中，男25 例，女15 例；年龄20～59 岁，平均（38.9±1.2）岁；外伤部位：腕部16 例，手指20 例，4 例掌部； 疾病类型：11 例骨关节损伤，12 例断肢 再植，6 例肌腱损伤，8 例皮瓣转移及神经损伤，3 例其他；致伤原因：13 例车祸伤，11 例重物砸伤，16例切割伤。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，参与研究者已签署知情同意书。纳入标准：①患者受伤部位在前臂以远；②曾接受手术治疗；③意识清醒，具备正常的沟通、认知能力。排除标准：①听力障碍者；②合并精神异常、代谢性疾病者；③无手指留存者。

1.2 方法

对照组接受常规护理：术后当日，进食易消化、清淡饮食，术后1～3 d 逐步给予高维生素、高蛋白食物。按照医嘱给药，术后密切巡视病房，并倾听患者主诉，指导其用看书、听音乐、腹式呼吸、深呼吸等方式缓解疼痛，耐心讲解术后康复锻炼和疾病知识，并做好出院指导。

研究组在常规护理方法的基础上联合延续性康复护理方法，具体为：（1）建立健康档案和回访渠道：患者入院时，责任护士向患者讲解延续性康复护理内容、意义、目的等，让其知晓接受延续性康复护理的必要性和重要性，并建立档案，档案内容包含患者基本资料、药物使用、延续性康复护理计划、评价记录患者手功能情况及ADL 能力，病情转归等，同时将医院的联系方式发放给患者，包含责任护士、医生联系方式等，以便患者与医护人员及时沟通。（2）宣教康复护理相关知识：患者入院时责任护士向患者和其家属讲解术后康复锻炼的方法，宣教方式可为文字结合图片、多媒体视频、微信等。（3）心理疏导：患者入院时责任护士了解患者术前术后的心理变化，主动关心患者，倾听其主诉，针对不同患者的心理问题，给予针对性的疏导和安慰。⑷病房康复延伸练习：术后各阶段练习方式和强度不同，由责任护士指导患者利用空余时间在病房行延伸练习，具体步骤如下。①术后1～3 周：此阶段的患者主要存在疼痛、肿胀、肌腱再次断裂、骨折不稳定等情况；术后当天开始，鼓励患者尽早下床活动，指导患者行患肢未被固定的关节进行主动活动，如肩关节前屈、外展活动，肘关节屈伸、患肢肌肉等长收缩练习，每天练习2～3 组，每组5～10 次，练习时应动作轻柔，以不引起疼痛为宜。②术后4～8 周：此阶段的患者肿胀基本消退，骨折断端有纤维连接少量骨痂形成，肌腱处于修复期，病房延伸练习在早期练习基础上，可在健肢帮助下逐渐恢复邻近关节，由主动活动转为主动抗阻活动，如伸腕、屈腕、桡偏、尺偏、掌指关节及各之间关节屈伸、握力、感觉练习等，每天练习3～5 组，每组10 次，练习由单关节到多关节，扩大活动范围及抗阻重量。③术后9～10 周：此阶段的患者骨折断端已有骨性骨痂愈合，肌腱愈合良好，此阶段的练习重点是最大限度恢复患肢力量、关节活动幅度、患手灵活性、协调性，如：患手握力、捏力、对指、对掌、手部精细活动等练习。④ADL 指导：在住院过程中为减少患者对家属的依赖，提高生活自理能力，鼓励患者积极参与日常生活活动，根据患者受伤情况及ADL 受限项目，指导其进行自我照顾，健肢单手进食、洗漱，穿脱衣服等基本活动，使患者尽快提高自主生活能力，如衣、食、住等基本生活内容，再指导患者进行双手日常生活活动内容的练习以提高手的灵活性；对于部分单侧手功能严重障碍的患者，应早期进行利手交换练习，以健侧手代偿患侧手功能，护士应详细演示自我照顾的方法及技巧，指导过程中注意及时反馈更进，ADL 指导贯穿整个住院过程。⑤随访：患者出院后，每周电话随访1 次，了解患者恢复的状况，督促其定期锻炼手功能、按时用药，对恢复速度缓慢者耐心讲解，提高其康复信心，并跟踪指导各阶段患者手功能恢复状况。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者的手功能情况（灵巧性和协调性、肌力和感觉、关节活动度范围）、日常生活能力及并发症情况（肌肉萎缩、瘢痕挛缩、关节僵硬、肌腱断裂或粘连）。

1.3.1 手功能情况 采用国际手功外科学会推荐的总主活动度[4]、专业手指功能判定标准[5]对两组患者干预前、后的手部协调性和灵巧性、感觉和肌力进行评估，手指协调性及灵巧性评分越低说明手功能越良好，感觉和肌力的评分越高说明手功能越良好。

1.3.2 ADL 评价 采用ADL 评分[6]对两组患者干预前、后的日常生活能力状况进行评估，包含衣、食、住、行、个人卫生等方面，各项分值为0～5 分，评分越高，说明生活能力越好。

1.3.3 并发症发生情况 记录两组患者出现肌肉萎缩、瘢痕挛缩、关节僵硬、肌腱断裂或粘连等并发症的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症情况的比较

研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者并发症情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者手功能情况的比较

两组护理前灵巧性和协调性、肌力和感觉、关节活动度范围比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组护理后灵巧性和协调性、肌力和感觉、关节活动度范围优于本组护理前，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手功能情况的比较（±s）

表2 两组患者手功能情况的比较（±s）

组别 灵巧性和协调性（分）肌力和感觉（分）关节活动度范围（°）对照组（n=40）护理前护理后t 值P 值研究组（n=40）护理前护理后t 值P 值3.68±0.76 3.45±0.81 1.132＜0.001 97.12±9.98 98.35±10.65 1.351＜0.001 62.12±9.63 63.24±10.75 1.675＜0.001 t 护理前组间比较值P 护理前组间比较值t 护理后组间比较值P 护理后组间比较值3.65±0.77 2.55±0.67 6.395 0.000 0.417 0.312 6.543＜0.001 96.12±8.78 110.84±12.23 4.871 0.000 0.465 0.286 6.123＜0.001 63.29±8.43 74.58±14.56 3.963 0.000 0.532 0.342 6.789＜0.001

2.3 两组患者日常生活能力的比较

两组患者护理前的衣、食、住、行、个人卫生等单项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者护理后的衣、食、住、行、个人卫生等单项评分高于本组护理前，差异有统计学意义（P＜0.05），且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者日常生活能力的比较（±s）

表3 两组患者日常生活能力的比较（±s）

组别 衣（分） 食（分） 住（分） 行（分） 个人卫生（分）对照组（n=40）护理前护理后t 值P 值研究组（n=40）护理前护理后t 值P 值10.59±1.95 11.05±1.55 1.153 0.252 10.67±1.65 11.00±1.43 0.949 0.345 10.72±1.65 10.87±1.52 0.427 0.670 13.15±1.70 15.77±1.64 6.883 0.000 11.13±1.85 11.38±1.63 0.649 0.519 t 护理前组间比较值P 护理前组间比较值t 护理后组间比较值P 护理后组间比较值11.31±2.22 15.28±2.11 8.083 0.000 1.512 0.134 10.066＜0.001 11.28±1.91 15.23±1.95 9.007 0.000 1.514 0.134 10.908＜0.001 11.41±1.90 15.44±1.86 9.448 0.000 1.715 0.090 11.847＜0.001 11.79±1.39 16.62±1.67 13.771 0.000 3.842 0.126 2.247 0.027 11.82±2.08 15.95±1.89 9.150 0.000 1.549 0.125 11.410＜0.001

3 讨论

手外伤患者通过临床手术治疗处理后，往往因为长时间的制动，造成肌肉、运动的抑制，导致关节软骨滑液减少，关节间隙变窄等变化，关节腔粘连、挛缩、变性，最终导致关节挛缩、关节活动受限、肌肉萎缩、日常生活能力下降[7-9]。目前我国医疗体系“重临床，轻康复”的现象较为普遍，患者病情稳定后的康复治疗较少，虽然各医疗机构对手外伤或截指、再造手术十分成功，但由于对康复认识的不足，使患者术后一直处于制动状态中，致患者失去了最佳的康复时机，导致了严重的功能障碍[10-11]。手功能的恢复是一个艰难而漫长的过程，对患者的心理和信心是一次挑战，这就要求医护人员必须精通、全面掌握手外伤康复知识，并根据患者损伤的程度、部位、内外固定情况等来制定个性化的康复计划，全面有效地实施[12-13]。通过不同时期的功能锻炼，以促进患处血液循环，防止肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵直，减少残疾发生，促进患肢手部功能的尽早恢复[14]。广东省工伤康复医院倡导术后第1天则给予康复治疗和康复护理干预。所以，近年来延续性康复护理在复杂性手外伤患者中得到了肯定[15]。本研究结果显示，研究组及对照组干预后手功能情况（灵巧性和协调性、肌力和感觉、关节活动度范围）、ADL 均优于护理前（P＜0.05），且研究组护理后各项指标的改善情况均优于对照组（P＜0.05），可见延续性康复护理对复杂性手外伤术后有利，可促进手功能恢复。本研究中根据研究组患者实际状况制定护理计划，有针对性且反复的给予知识宣教，让其认识到手部功能康复护理的重要性和目的，提升恢复信心，让其利用在病室空余时间主动进行功能锻炼，责任护士监督督促其锻炼，并在随访中发现异常，及时处理。整个康复中，可让患者接受合理化、个性化、专业化的指导和帮助，进而降低并发症，促进手功能康复，提高ADL 能力。

综上所述，复杂性手外伤患者接受延续性康复护理，可降低并发症，有利于术后患者手功能恢复。康复专科的护理人员应重视延续性康复的延伸工作。