丹参化瘀汤联合负压封闭引流治疗脉络瘀阻型糖尿病足的临床效果

单洪涛 李华刚 周玉朱

安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科，安徽合肥 230031

糖尿病足是由于不同程度的血管病变，尤其是下肢的小血管及微血管病变，导致血管腔狭窄及血流受阻，从而引发的足部溃疡。糖尿病足作为全球范围内导致患者残疾的主要原因之一，其导致的下肢截肢极大地降低了患者的生活质量和功能，并产生了巨大的医疗费用[1]。近年来，治疗糖尿病足手段可谓是“百花齐放”，糖尿病足的治疗效果也得到了稳步提升。但是，现阶段，临床还没有根治糖尿病足的手段，且其存在较高的复发率。应用外科慢性创面感染的负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术在各中心的糖尿病足及慢性乳腺炎等疾病的治疗中有着良好的表现。因其良好的密封性，可利用其负压原理引流出创面脓液及坏死组织，避免创面受外界细菌的感染而加快肉芽组织的生长，从而缩短病程[2]。在中医药日益昌盛的今天，大量研究证实了中药在糖尿病足的治疗发挥着其无以伦比的优势，且中西医结合治疗糖尿病足对降低治疗费用，缩短住院时间等方面更为显著。本研究主要探讨丹参化瘀汤联合负压封闭引流治疗脉络瘀阻证糖尿病足的临床效果，旨在为糖尿病足的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年6月安徽中医药大学第一附属医院血管乳腺外科收治的60 例脉络瘀阻型糖尿病足患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30 例）和治疗组（30 例）。治疗组中，男14 例，女16 例；年龄44～70 岁，平均（51.7±6.4）岁。对照组中，男15 例，女15 例；年龄42～67 岁，平均（52.4±5.3）岁。患者均为单侧肢体患病，右侧32 例，左侧28例。病程2～4年，临床分级为2～4 级。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①符合糖尿病诊断标准；②符合糖尿病足诊断标准；③符合中医辨证诊断标准；④临床分级为2～4 级者；⑤患者年龄40～70 岁；⑥预期生存期＞1年。排除标准：①合并严重肝肾功能不全、心功能不全等；②对中药过敏者；③伴有恶性肿瘤者；④需要截肢者的糖尿病足患者；⑤依从性差者。

糖尿病诊断标准[3-5]：①典型的多饮、多食、多尿，体重减轻；②随机血糖＞11.1 mmol/L；③空腹血糖＞7.0 mmol/L；④葡萄糖负荷后2 小时血糖＞11.1 mmol/L；⑤糖化血红蛋白＞6.5%。

糖尿病足诊断标准[3-5]：①符合糖尿病诊断标准；②有下肢缺血的临床症状；③影像学检查提示下肢血管狭窄病变，且静息时踝肱指数（ankle-brachius index，ABI）＜0.9，或运动时ABI＞0.9，但肢体出现不适症状；④有足部溃疡。

中医辨证诊断标准[4]：脉络瘀阻型——患肢发凉，麻木，刺痛，位置固定，有跛行症状，同时伴有足部溃疡，舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。

1.2 方法

两组患者入院后严格控制饮食，根据血糖波动特点，给予降糖药物治疗，同时常规给予前列地尔注射液善微循环（北京泰德制药股份有限公司，批号H10980024、20150910，2 ml∶10 μg）。

对照组在上述基础上每日给予清创换药1 次。如患者全身情况稳定，患足炎症减轻，坏死组织减少，创面无明显感染后行VSD 治疗，一般持续7 d 左右后拆除VSD 装置，并行创面缝合。缝合创面与否应视肉芽组织生长情况而定：肉芽新鲜良好后创面缝合；肉芽生长差，继续VSD 引流。

治疗组在上述基础上给予丹参化瘀汤加减治疗。组方：丹参20 g，赤芍20 g，川芎20 g，三棱15 g，莪术15 g，山楂15 g，乌药15 g，皂刺15 g。汤剂由医院中药房代煎，于早晚餐后半小时温服，每次150 ml，连服6 周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前和治疗6 周后的治疗效果、症状体征评分、创面愈合率及相关实验室指标。

1.2.1 治疗效果 参考《中医病证诊断疗效标准》[6]相关评价标准，并结合临床工作中实际情况，建立以下评价标准。痊愈：肢体冷感、麻木疼痛、跛行症状完全好转，创面愈合，炎症指标及凝血指标正常；显效：肢体冷感、麻木疼痛、跛行症状部分好转，炎症指标及凝血指标部分恢复正常，创面愈合率＞2/3；有效：肢体冷感、麻木疼痛、跛行症状稍好转，炎症指标及凝血指标改变不明显，1/2＜创面愈合率＜2/3；无效：上述症状体征及实验室指标基本无改变。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 症状体征评分 参考《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[7]对于临床症状体征评分相关标准，对患肢冷感、疼痛、跛行距离等三方面症状及体征进行评分。按轻重程度分为0～3 级，分别记0、1、2、3 分（以0 分表示无症状，以1 分表示症状轻微，以2 分表示症状较重，以3 分表示症状严重）。对于患者评价由同一位医师负责，尽量降低主观意识上的误差。评分标准见表1。

表1 症状体征评分标准表

1.3.3 创面愈合率 创面愈合率=（治疗前溃疡创面面积-治疗后创面面积）/治疗前溃疡创面面积×100%[6]。

1.3.4 相关实验室指标 采集空腹血，检测并记录炎症指标[白细胞（white blood cell，WBC），C 反应蛋白（Creactive protein，CRP），中性粒细胞百分比（neutrophil granulocyte percent，NEU%）]及凝血指标[纤维蛋白原（fibrinogen，FIG），D-二聚体（D-dimer，D-D）]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

治疗6 周后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床疗效的比较（例）

2.2 两组患者治疗前后症状体征评分的比较

治疗前，两组症状体征评分（冷感、疼痛、跛行距离）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 周后，两组症状体征评分（冷感、疼痛、跛行距离）低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 周后，治疗组症状体征评分（冷感、疼痛、跛行距离）低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后症状体征评分的比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后症状体征评分的比较（分，±s）

组别 冷感 疼痛 跛行距离治疗组（n=30）治疗前治疗6 周后t 值P 值对照组（n=30）治疗前治疗6 周后t 值P 值2.10±0.66 0.70±0.70 8.53＜0.05 1.93±0.52 0.57±0.50 7.84＜0.05 1.83±0.75 0.73±0.52 6.92＜0.05 t 治疗前组间比较值P 治疗前组间比较值t 治疗后组间比较值P 治疗后组间比较值2.20±0.66 1.70±0.47 7.97＜0.05 5.35＞0.05 8.64＜0.05 2.10±0.40 1.76±0.57 6.89＜0.05 4.43＞0.05 7.88＜0.05 1.87±0.78 1.47±0.73 6.52＜0.05 3.67＞0.05 7.57＜0.05

2.3 两组患者治疗前后创面愈合率的比较

治疗组的创面愈合率为（69.19±3.20）%，高于对照组的（44.27±8.38）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗前后相关实验室指标的比较

治疗前，两组的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 周后，两组的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 周后，治疗组的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者治疗前后相关实验室指标的比较

3 讨论

糖尿病足发病机制至今还未有统一共识，除周围神经、血管病变、感染机制之外，对于氧化应激、炎症损伤、信号通路、基因遗传等也有大量报道。有相关文献指出炎症因子可因感染而大量分泌，如C 反应蛋白、白细胞介素6 等可提高组织耗氧量，减缓血流速度，提高血液高凝状态，继而阻碍微循环[8]。对于白细胞在糖尿病足治疗中的意义，有文献报道，其不仅可以作为感染的诊断，也可与C 反应蛋白共同用于糖尿病足的预后[9]。提示血液高凝状态的D-D 与急性期反应蛋白纤维蛋白原与糖尿病足患者血清中炎症因子密切相关[10]。而对于糖尿病足的治疗，包括控制血糖、抑制炎症、重建血流、清创及植皮，以及必要时采取截肢术。结合各中心及诸多文献对于感染性创面的治疗反馈，一致认为VSD 在糖尿病足部溃疡的应用尤其适合：宿献伟[11]采用球囊扩张下肢病变血管，同时使用VSD 治疗糖尿病足，不仅加快了创面愈合的速度，也降低了复发率；袁佳沁等[12]采用中西医结合的方法，以经典糖足方与VSD 联合使用，可通过降低患者血清中炎症因子、促进溃疡愈合而提高糖尿病足疗效。VSD 已成为大家公认的治疗糖尿病足的常规治疗手段，有研究[13]猜测其可能与以下机制相关：①控制感染，调节炎症反应；②降低创面组织水肿程度及血管通透性；③改善微循环，提高肉芽组织生长速度。采用封闭负压吸引技术治疗糖尿病足患者的临床效果已经过实验[14]证明，确实能够缩短创面愈合时间，提高疗效，且安全性较高。

根据糖尿病足的证候表现，在祖国医学里归属“脱疽”的范畴，是由多种因素引起的（外感、气血 失调、络病、络脉血瘀等）。对于其辨证分型，各大医家也是各持己见，其主流分型主要分为阴阳两虚型、热毒型、血瘀型。结合古籍及临床经验认为血瘀既贯穿脱疽的整个病程，无论阴阳两虚、正气亏虚或是湿热毒壅，最终均会导致血瘀[15]。虽然对于脱疽的治疗，各大医家也是各显神通，但最终也是以“瘀”为突破点。在西医治疗糖尿病足的疗效不甚理想下，中医药治疗的加入往往能起到出其不意的效果，并且关于中药联合西医治疗手段的疗效也已被大量证实：如张耀泽[16]通过经典方药桃红四物汤治疗脱疽，可改善患者跛行距离、扩张血管，降低血脂等改善患者临床症状。朴春丽教授[17]采用中药内服与外敷的方法，以血府逐瘀汤联合拔毒祛瘀通络膏可明显改善患者的临床症状，且对患足创面的愈合有着良好的疗效。而安徽中医药大学第一附属医院国医大师周玉朱教授的丹参化瘀汤以通络止痛、活血化瘀等为主要治疗目标，在既往治疗脱疽中也起到不错的疗效。观察丹参化瘀汤组成，方药中以活血化瘀为主，方中重用丹参、赤芍，取其活血祛瘀之效。相关文献[18-19]报道，丹参、赤芍均拥有多种有效成分，如酚酸、芍药苷、挥发油等在抗栓、抗凝及改善循环方面发挥着积极作用，且已在临床得到证实。芍药内含有的芍药苷可降低血脂水平，抑制炎症细胞因子，保护血管内膜[20-21]。具有“血中气药”之称的川芎有活血化瘀、行气止痛之效，尤善瘀血阻滞病症。现代药学研究[22]表明，川芎具有极强抗栓作用，能够通过拮抗钙离子，起到舒张血管、改善肢体缺血之效。拥有行气活血，散瘀消癥的三棱，其有效成分三棱总黄酮的抗栓、抗凝作用与其中医功效不谋而合，且与莪术药理作用大致相仿，在抗血小板聚集、消炎、镇痛等方面也有着明显的治疗作用[23-24]。乌药有温中行气止痛之效，具有抗炎、镇痛作用，且其在抑制溃疡形成中能保护细胞受损[25]。方中山楂与丹参同时使用，能发挥其调节血脂、保护血管内皮功能之效，以达到活血化瘀功用，有研究[26]认为其可能与多通路、多个作用靶点相关。皂角刺具有消毒透脓之效，其在抗凝、改善微循环的方面疗效相对不足，但其在抗炎、抗菌的治疗效果十分显著，可完全抑制多种细菌[27]。综合以上文献分析，诸药现代药理均有抗炎、抗凝、改善循环等临床疗效。

本研究把中西医治疗方式相结合，以实验室指标客观观察丹参化瘀汤的临床疗效，结果显示，治疗6周后，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组症状体征评分（冷感、疼痛、跛行距离）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 周后，两组症状体征评分（冷感、疼痛、跛行距离）低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 周后，治疗组症状体征评分（冷感、疼痛、跛行距离）低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组的创面愈合率为高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前，两组的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 周后，两组的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 周后，治疗组的CRP、WBC、NEU%、FIG、D-D 水平低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，丹参化瘀汤联合VSD 治疗脉络瘀阻型糖尿病足临床效果较好，有待深入研究。