下肢静脉曲张的外科治疗进展

刘 明 林鸿国 何宜斌 黄亚兰 蔡炳勤

广东省中医院外三科，广东广州 510120

下肢静脉曲张是临床常见病、多发病，在美国，下肢静脉曲张的发病率超过了冠状动脉疾病、周围动脉疾病、充血性心力衰竭和卒中的总发病率[1]。中国的调查结果显示，下肢浅静脉曲张的患病率为8.56%（男性10.72%，女性5.89%）[2]，每年新发病率为0.5%～3.0%，其中静脉性溃疡占1.5%[3]。下肢静脉曲张早期并无明显症状，仅见轻微的曲张静脉，或网状静脉团，后来可逐渐发展为肢体沉重、酸胀、疼痛、色素沉着、皮肤瘙痒、局部溃疡等[4]。根据2014 版《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[3]，建议采用CEAP 分级法（clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system，CEAP），不仅提供疾病严重度分级，也指导临床治疗方法选择。上述指南建议C0～C1 级阶段的患者首选静脉活性药物或加压治疗；C2～C3 级患者首选加压治疗或联合静脉活性药物，并针对病因选择硬化剂治疗和手术处理；C4～C6 患者建议手术治疗。可见，外科手术干预仍是C2 级以上患者主要的治疗方式[3]。近年来，随着外科技术的进步，腔内微创治疗发展十分迅速，如泡沫硬化剂注射疗法、电凝术、旋切术、射频消融、刨吸术、微波术、激光术等，下肢静脉曲张外科治疗手段由传统、单一向微创化、多样化的发展。

1 传统外科手术

传统的下肢静脉曲张术式包括大隐静脉入股静脉处离断结扎其主干及其5 大属支联合大隐静脉主干及其分支剥脱术及切除浅表曲张静脉团[5]。该手术技术成熟，效果确切，设备条件要求低，术后复发率低。尽管现代新的微创方法不断出现，但其治疗原则仍然是通过不同的手段消除下肢静脉返流，以改善患者的临床症状[5]。Rass 等[6]的临床研究中，对腔内激光治疗和高位结扎抽剥术的208 条患肢进行了5年随访，腔内激光治疗组5年血管再通率为18%，高位结扎抽剥组则为5%，对隐股静脉返流方面，激光治疗组与高位结扎抽剥组发生率分别为28%和5%，认为高位结扎抽剥术仍比腔内激光治疗有着更好的远期疗效。Gauw 等[7]也通过一项5年随访的随机对照实验发现，高位结扎抽剥组术后腹股沟区静脉曲张复发率明显优于激光治疗组。可见，在当今微创理念盛行的背景下，传统抽剥术仍然有着不可替代的地位，许多研究采用的新的外科手术方法都是与传统手术的疗效进行临床比较，从而对新方法的有效性及安全性进行评价。

但是，大隐静脉高位结扎联合剥脱术为破坏性手术，大隐静脉的众多属支在手术中是靠机械牵拉力量拉断，术后常见皮下瘀斑、血肿、血栓性静脉炎，剥脱时牵拉容易损伤隐神经，引起术后肢体麻木、疼痛、血肿等不适症状[5]。现今许多医生对传统术式进行改良，以减少术后并发症。郑宝印[8]采用高位结扎联合点式剥脱术治疗单纯性下肢浅静脉曲张，具有无须置入抽剥器、创伤小、耗时短、术后恢复快、并发症风险低的优势。候军[9]采用改良的下肢静脉剥脱术，首先通过较少的切口优先处理患肢分支静脉及浅静脉，然后再处理大隐静脉主干，不仅能减少术中出血量，还能有效减少切口数量，降低切口感染风险。曹高峰[10]认为针对老年患者，建议使用点式剥脱术，相较于传统剥脱术，可缩减手术时长、住院天数，减少手术出血量，减少下肢疼痛、深静脉血栓等并发症发生率。随着技术的不断改进提升，大隐静脉高位结扎抽剥术相比过去，在减少创伤方面已取得了很大进步。对静脉剥脱的长度、是否保留大隐静脉、是否处理交通静脉等，也有学者做过相关研究。付召军等[11]发现，单纯将膝上段大隐静脉剥脱也可以达到很好的近远期效果，减少了术后小腿隐神经损伤的并发症。近3年来，关于下肢传统手术的文献报道比较之前有所减少，这与人民群众日益增加的微创需求密切相关，也与静脉腔内闭合术的迅速发展有关。

2 静脉腔内闭合术

静脉腔内闭合术是一项微创的、 基于导管的技术，通过使靶血管内皮受损、血栓形成及纤维化导致血管管腔闭合[1]。目前最常用的有激光消融、射频消融、电凝烧灼、微波治疗、泡沫硬化剂治疗等。

2.1 腔内激光治疗

腔内激光闭合术是通过输出不同功率的激光，促使大隐静脉内血液沸腾、气化，从而产生高温蒸气泡，并破坏血管内膜结构，加快血小板聚集，造成受损静脉纤维化，达到消除返流、闭合静脉的作用[12]。王建国等[13]发现给予患者激光处理时，光纤周围血红蛋白吸收激光能量，经组织产生的气化作用生成蒸气水泡，令血管壁内蛋白质及酶失去活性，达到破坏静脉壁结构并使静脉闭锁的效果。此术式具有创伤性小、患者术后疼痛感低、恢复快等优点。黄六一等[14]通过临床研究比较发现，腔内激光闭合手术组在手术时间、术中出血量、下床活动时间及疼痛感等观察指标均优于传统静脉抽剥组。Sinabulya 等[15]对195 条患有下肢静脉曲张伴溃疡的肢体进行激光治疗的患者进行3年的随访，结果显示，溃疡疡愈合率高达84%，故认为激光治疗在促进静脉性溃疡愈合和降低溃疡复发率上是安全有效的。宁鉴等[16]认为激光对1.0 cm 以内曲张静脉主干的闭合上可达到与剥脱术相同的治疗效果，可明显减少局部血肿及疼痛的发生。彭艳斌等[17]通过临床研究发现，激光消融组在切口长度、手术时间、术后第一天疼痛程度及持续时间、住院时间均好于常规手术组，激光消融组患者生活质量评分（the MOS item short from health survey，SF-36） 明显优于常规手术组，推荐激光消融治疗。

同时，朱俊军[18]回顾性分析行大隐静脉曲张腔内激光治疗术的56 例患者的临床资料，发现56 例患者(89 条肢体)术后有31 条肢体出现并发症，包括肢体皮下淤血、血肿、肢体静脉炎反应、肢体皮肤烧伤、肢体隐神经损伤、深静脉血栓形成并发肺栓塞等。代劲松等[19]认为患肢水肿、皮肤感觉异常、深静脉血栓是进行静脉腔内激光治疗的常见并发症。为预防术后并发症，建议正确地置仪器的烧灼功率，对于曲张程度严重，光纤插入困难的静脉属支，可穿破血管壁插入，不必进行全程腔内烧灼。熊洪涛等[20]认为腔内激光治疗手术方法具有一定的特殊性，术中可能出现的情况多种多样，应尽快分析其特异性原因，采取适当方法及时处理，避免造成严重后果。可见，对于微创激光手术，手术操作者的判断及个性化选择十分重要，虽然其有较大的优势，但其术后并发症与激光操作密切相关，也不可忽视。

2.2 射频消融治疗

目前国内临床上主要应用的大隐静脉射频装置是Closure Fast，其原理是利用射频发生器在治疗导管前端的加热元件时产生高温，使静脉血管内皮被破坏，胶原纤维收缩和纤维化，从而达到封闭静脉的治疗目的[21]。射频消融治疗下肢静脉曲张是临床比较认可的一种方法，具有微创、美观、恢复快、疗效确切等优点[22]。对于射频消融治疗的远期疗效，英国一项单中心研究报道，通过对1080 例下肢静脉射频消融术后的三年随访，发现大隐静脉闭塞率在手术结束和36 个月时分别有98.6%和93.8%，下肢深静脉血栓形成者仅有3 例，因此将腔内静脉射频消融作为一种安全有效、值得推荐的治疗方式[23]。不过，许多学者仍认为射频治疗适合于大隐静脉主干直径＜10 mm，主干无血栓、无静脉炎的静脉曲张[24]。但Bauza 等[25]发现使用射频消融术治疗直径＞12 mm 的大静脉曲张对血管的闭塞率没有影响。周萍捷等[26]研究发现静脉腔内射频消融术联合中药治疗下肢静脉曲张伴溃疡临床效果显著，可有效促进溃疡愈合。杨广鑫等[27]应用Olympus Celon RFiTT 射频治疗系统，采用两次定点射频加一次往复运动射频治疗方法，并联合静脉造影，在超声引导下进行，创伤小、定位准确、恢复快，值得推广。

作为腔内热消融两大主流术式，激光治疗与射频治疗一直是临床讨论的热点。He 等[28]学者通过meta 分析发现，在手术安全及疗效上，激光消融与射频消融有着相似的效果，但射频消融的并发症更少。对于腔内热消融术后的疼痛，多源于术中静脉壁穿孔，射频消融基于其有效的热量反馈及均匀的热传导特点，能有效防止操作中静脉壁穿孔，故其术后疼痛发生率低于激光消融，这也是射频消融使用范围更为广泛的原因[28]。

2.3 腔内微波治疗

微波消融的机制是利用热效应封闭静脉，可治疗静脉性溃疡，微波使溃疡床下及近周边的静脉塌闭塞，形成纤维条索，或损伤静脉壁形成血栓闭塞血管，减轻溃疡处淤血及溃疡下静脉高压，保证了溃疡周围组织循环营养支持，促进溃疡愈合[29]。卢裕等[30]通过临床研究发现微波消融治疗组的总有效率为96.77%，显著高于传统手术组，可显著缩短手术时间和术后康复时间。贾康等[31]认为大隐静脉高位结扎联合腔内微波治疗下肢静脉曲张的效果理想，操作简单，创伤小。

激光和微波均是借助热能消融而造成患者血管闭塞，也有学者认为激光治疗血管再通率比微波治疗高，但激光治疗出现皮肤烧伤、麻木的并发症明显低于微波治疗[32]。总之，微波治疗作为一种治疗下肢静脉曲张的新技术，是安全有效的，短期内的临床疗效甚至优于传统的抽剥手术，但其远期的血管再通率仍需进一步考证[33]。

2.4 腔内电凝治疗

电凝疗法主要通过高温对大隐静脉血管内膜进行烧灼，促使平滑肌细胞、血管内皮细胞发生变性坏死，促使胶原纤维、弹力纤维、平滑肌细胞出现增生变化，从而使得管腔狭窄或闭锁[34]。该方法可有效降低患者的手术时间、住院时间，具有创伤少、恢复快、美容、费用低的特点，得到许多临床医生的认可[34]。但对于病史长，曲张静脉的管径扩张严重，管壁厚的患者，可能会出现电灼伤后管腔闭合不完全的情况，有复发可能，还是需要采用传统的抽剥术[35]。秦博[36]通过静脉留置针浅静脉电凝术治疗96 例下肢浅静脉曲张患者，发现电凝组的手术时间、住院天数、切口感染数都优于传统手术组，认为电凝是一种值得推荐的微创治疗方法。

但是，电凝术引起的一些并发症也不可忽视，早期常见并发症有皮肤灼伤、皮下硬结、局部皮下血肿等，中远期并发症有色素沉着、术后复发、局部麻木疼痛等[37]。关于电凝与激光的比较，激光是脉冲式发射，对于静脉的破坏是节段性的，电凝是一个连续、不间断的过程，对静脉壁的破坏更彻底，通过电凝和抽剥联合治疗下肢静脉曲张，临床报道血管再通率低，隐神经损伤并发症少，比单一方法疗效更好[38]。胡立强等[39]采用大隐静脉曲张主干剥脱辅助电凝的方法，通过与传统剥脱术比较，其认为联合方法在缩短手术时间，保护隐神经和避免曲张静脉残留及美容方面有优势。

2.5 泡沫硬化剂治疗

泡沫硬化剂治疗通过接触管腔内壁后产生化学刺激作用，造成局部血管内损伤，最终去除病变血管，是多个指南推荐的治疗静脉曲张方法[40]。硬化剂一直被认为是价格低、操作简便、手术时间短、美容、疗效确切、容易推广的一种方法。现在液体硬化剂比较少用，多采用泡沫硬化剂聚多卡醇，其注入后在局部停留时间长，不会很快被血流稀释和冲散，浓度稳定，对血管内膜作用久，同时也是一种很好的超声增强剂，在超声引导下可以增强血管闭塞的准确性，并发症少[41]。徐涛等[42]对老年静脉曲张患者采用门诊泡沫硬化剂治疗，认为效果与传统手术相当，治疗安全性高，患者治疗满意率提高。

尽管泡沫剂硬化治疗的操作比较简单，但也常见一些并发症，如过敏、组织坏死、短暂性脑缺血发作、深静脉血栓、肺栓塞、胸闷、浅表静脉炎等。因此有些学者选用内服中药，或者局部外敷药物与泡沫硬化治疗相结合，可有效减少术后并发症的发生[43-44]。

虽然泡沫硬化治疗的优势得到大众认可，但其不能完全阻断高位主干和穿通支静脉血液逆流，术后血管再通及曲张复发率比较高，文献报道其复发率可高达30%～40%[45]。所以现代外科临床多采用传统抽剥术与硬化剂结合治疗，或者激光、射频等其他微创治疗与泡沫硬化剂治疗相结合，传统手术、激光、射频、微波等处理大隐静脉，泡沫硬化剂处理交通分支或者表浅静脉，将泡沫硬化治疗的优势最大化，并减少其复发率[46]。万霞[47]认为使用大隐静脉高位结扎剥脱术联合聚桂醇泡沫硬化术治疗下肢静脉曲张的效果显著，可降低患者并发症的发生率及术后病情的复发率，但治疗的费用较高。

2.6 机械化学腔内消融

机械化学消融是通过插入特定导管，产生机械动力，导致血管内膜损伤，同时将泡沫硬化剂注入，致使静脉壁炎症、血栓形成、纤维机化而闭塞的一种方法[48]。与微波、激光、射频等腔内热消融相比，机械化学腔内消融减少了热能产生的并发症，术后疼痛感轻，国外研究认为其短期内的血管病闭塞率与射频消融相当[49]。英国一中心对393 例静脉曲张患者在局麻下实施机械化学静脉内消融术（mechanochemical endovenous ablation，MOCA），血管闭合率达到96.7%，疗效确切，疼痛轻[50]。国内较少相关报道，国外一项随访研究报道机械化学腔内消融治疗静脉曲张，3年后的复发率为15%，生活质量量表评分下降，因此这种机械化学腔内消融的远期疗效仍需观察[51]。

3 新型微创旋切术

近年来新型微创血管切除术中报道较多的是TriVex 透光旋切术。TriVex 旋切是在液体环境中，直视下以旋切的方式将局部下肢曲张静脉团切除，具有安全性好，术中出血量少，对患者术区皮肤影响较小的特点[52]。与传统手术方法比较，TriVex 微创旋切术可以最大限度地去除下肢曲张静脉，又能最大限度地减少手术切口数目，适应症十分广泛，是一种安全有效的治疗静脉性溃疡的微创技术[53]。TriVex 旋切还能避免直接在色素沉着和静脉炎区作切口，减小手术创伤和术后创口不愈的可能性，针对激光、射频等腔内微创不能处理的曲张静脉、浅静脉血栓，都有较好的效果[54]。

但TriVex 的并发症也是比较常见的，如麻木、皮下硬结、血肿等，有学者指出抽剥前将隐神经与大隐静脉适当分离，可降低术后麻木感的发生率，术中使用驱血带驱血、弹力绷带压迫2 d 后再行换药，可有效减少血肿[55]。国内学者多采用TriVex 与泡沫硬化剂结合治疗，或与传统抽剥手术结合，文献报道术后并发症少，复发率低，优于单一疗法[56-57]。

由于下肢静脉曲张发生在下肢深静脉系统、浅静脉系统、交通静脉系统三个系统，传统手术治疗有创伤大的局限性，也有其不可替代的优势。现代微创治疗手段比较多，具有美观、创伤小、恢复快的特点，但各种方法也有其局限性，复发率高于传统手术。文献报道微创方法对患者上皮下组织具有较大的损伤，特别是对神经组织[58]。现代临床比较推崇多种术式联合应用。目前临床报道的联合术式有：腔内激光联合点式剥脱治疗、腔内激光联合泡沫剂硬化治疗、腔内激光联合皮下环状缝合术、微波凝固联合泡沫剂硬化治疗、Trivex 透光旋切联合泡沫剂硬化治疗、 改良剥脱术联合泡沫硬化剂治疗术、射频消融联合泡沫剂硬化治疗等。个性化处理是临床首选治疗原则，建议观察局部静脉情况，如果病变静脉是笔直的，用热消融，如果病变静脉是扭曲的，采用泡沫硬化技术，如果病变静脉在皮肤表面可见，直接切除[59]。

综上所述，微创联合治疗可以达到优势互补，个体化方案可明显提高疗效，减少并发症，但也存在费用高、手术时间长、远期疗效待观察等弊端，现今多术式联合治疗缺乏统一的诊疗规范，多为临床术者的主观决断，需要大数据的循证支撑，才能进一步推广。