不同院前急救方式对急性心肌梗死伴左心衰竭救治质量的影响

杨蕾蕾

江苏省徐州市急救医疗中心急救科，江苏徐州 221009

随着社会的不断发展，人们的生活习惯也逐渐发生着变化，急性心肌梗死（acute miocardial infarction，AMI）的发病率也逐年上升。AMI 是心血管系统的常见疾病，具有发病急、重、并发症多、病死率高等特点，若治疗不及时，患者发生猝死的概率将会非常高[1-2]。由于AMI 患者的冠状动脉出现狭窄或阻断，导致心肌组织发生急性缺血性坏死，进而发展为急性左心衰竭，而急性左心衰的病情进展迅速、病情重，临床治疗的难度更大[3]；患者的病情发作时，及时救治对患者的预后极为重要，因此，对于AMI 伴左心衰的患者，院前急救尤为重要。但是目前并没有规范、统一的院前急救方式，因此，本研究探讨不同的院前急救方式对AMI 伴急性左心衰竭患者的救治质量的影响，以期为以后的院前急救方式提高参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年3月至2020年11月徐州市急救医疗中心收治的120 例急性心肌梗死伴左心衰竭患者作为研究对象，根据不同的院前急救方式分为A 组（36 例）、B 组（42 例）、C 组（42 例）。A 组中，男21 例，女15 例；年龄37～72 岁，平均（51.3±13.5）岁；B组中，男25 例，女17 例；年龄35～73 岁，平均（50.8±14.1）岁；C 组中，男24 例，女18 例；年龄36～73 岁，平均（51.6±13.4）岁。三组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：①符合急性心肌梗死和左心衰竭的诊断标准[4]；②X 线显示肺部淤血或片状阴影[5]；③病例资料完整；④患者及其家属自愿签署知情同意书。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②合并肿瘤的患者；③严重肺部疾病的患者；④右心衰竭的患者。

1.2 方法

A 组患者未经任何的院前急救措施，并且由患者家属送至医院。B 组和C 组患者均由120 救护车运送至医院，B 组患者在运送至医院的过程中接受急救处理，现场只进行常规吸氧、舌下含服硝酸甘油、心电监护等常规处理，随即转移至救护车送往医院。C 组患者在现场进行急救处理，待病情平稳后，转移至救护车送往医院。急救措施包括：①将患者摆放至正确体位，保持头高脚底，注意双腿自然下垂，改善心排血量；②清理患者的呼吸道污物，保证患者能够顺畅的呼吸，同时通过面罩给氧，以防患者发生呼吸衰竭[3，6]；③根据患者的情况，给予相应的药物治疗。将5～10 mg的硝酸甘油 （安徽华源医药股份有限公司，批号：120925）溶于250 ml 的生理盐水中，静脉滴注扩张血管；20～40 mg 的呋塞米（天津力生制药股份有限公司，批号：20121204）溶于10 ml 的生理盐水中，静脉推注利尿；④送往医院的过程中，密切监测患者的生命体征，发现血压、血氧饱和度异常后，立即给予对症处理。三组患者送至医院后，根据患者的具体情况，给予有针对性的救治。

1.3 观察指标

比较三组患者的救治时间、住院时间、血气指标、心肌酶水平、D-二聚体（D-dimer，D-D）、临床疗效。①比较三组患者的院内救治时间和住院时间；②比较三组患者送至医院治疗前后的血气指标，包括pH值、动脉氧分压（arterial oxygen partial pressure，PO2）和动脉二氧化碳分压 （arterial carbon dioxide partial pressure，PCO2）；③比较三组患者送至医院治疗前后的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）和D-D 水平；④比较三组患者的临床疗效[15]，分为显效、有效和无效。显效：在院治疗后，患者的临床症状显著好转，Killp 心功能分级改善≥2 级；有效：在院治疗后，患者的临床症状得到改善，Killp 心功能分级改善1级；无效：在院治疗后，患者的临床症状有所好转，但Killp 心功能分级未改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义；计数资料采用率表示，组间整体比较采用χ2检验，两两比较采用Bonferroni 方法校正，检验水准α=原α 水平/比较次数，即0.05/3=0.017。

2 结果

2.1 三组患者院内救治时间与住院时间的比较

B 组和C 组的院内救治时间短于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C 组的住院时间短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C 组的院内救治时间和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 三组患者院内救治时间与住院时间的比较（±s）

表1 三组患者院内救治时间与住院时间的比较（±s）

组别 例数 院内救治时间（min） 住院时间（d）A 组B 组C 组36 42 42 tA 组与B 组比较值PA 组与B 组比较值tA 组与C 组比较值PA 组与C 组比较值tB 组与C 组比较值PB 组与C 组比较值127.3±25.1 97.5±23.8 90.6±22.7 5.376＜0.001 6.779＜0.001 1.360 0.178 5.7±1.2 4.3±1.1 4.1±0.9 5.373＜0.001 6.716＜0.001 0.912 0.364

2.2 三组患者送至医院治疗前后血气指标的比较

三组患者送至医院治疗后的pH、PO2高于医院治疗前，PCO2低于医院治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C 组患者送至医院治疗前和医院治疗后的pH、PO2高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C 组患者送至医院治疗前和医院治疗后的PCO2低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组患者送至医院治疗前和医院治疗后的pH、PO2高于B 组，PCO2低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2～4）。

表2 三组患者送至医院治疗前后pH 值的比较（±s）

表2 三组患者送至医院治疗前后pH 值的比较（±s）

组别 例数 送至医院治疗前送至医院治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组36 42 42 12.182 14.170 9.128＜0.001＜0.001＜0.001 tA 组与B 组比较值PA 组与B 组比较值tA 组与C 组比较值PA 组与C 组比较值tB 组与C 组比较值PB 组与C 组比较值5.1±0.4 5.7±0.5 6.3±0.5 5.785＜0.001 11.569＜0.001 5.499＜0.001 6.4±0.5 7.1±0.4 7.4±0.6 6.867＜0.001 7.916＜0.001 2.696 0.009

2.3 三组患者送至医院治疗前后CK-MB、D-D 水平的比较

三组患者送至医院治疗后的CK-MB 和D-D 低于医院治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组和C组患者送至医院治疗前和医院治疗后的CK-MB、D-D低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组患者送至医院治疗前和医院治疗后的CK-MB、D-D 低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表3 三组患者送至医院治疗前后PO2 的比较（mmHg，±s）

表3 三组患者送至医院治疗前后PO2 的比较（mmHg，±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 送至医院治疗前送至医院治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组36 42 42 14.895 29.743 33.424＜0.001＜0.001＜0.001 tA 组与B 组比较值PA 组与B 组比较值tA 组与C 组比较值PA 组与C 组比较值tB 组与C 组比较值PB 组与C 组比较值57.8±6.9 69.4±7.1 75.3±7.8 7.287＜0.001 10.413＜0.001 3.625＜0.001 83.1±7.5 124.2±9.6 137.9±9.3 20.809＜0.001 28.324＜0.001 6.643＜0.001

表4 三组患者送至医院治疗前后PCO2 的比较（mmHg，±s）

表4 三组患者送至医院治疗前后PCO2 的比较（mmHg，±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数 送至医院治疗前送至医院治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组36 42 42 3.546 3.346 3.055 0.001 0.001 0.003 tA 组与B 组比较值PA 组与B 组比较值tA 组与C 组比较值PA 组与C 组比较值tB 组与C 组比较值PB 组与C 组比较值42.3±3.4 39.4±3.1 37.7±3.2 3.939＜0.001 6.149＜0.001 2.473 0.015 39.5±3.3 37.1±3.2 35.6±3.1 3.255 0.002 5.377＜0.001 2.182 0.032

表5 三组患者送至医院治疗前后CK-MB 和D-D 水平的比较（±s）

表5 三组患者送至医院治疗前后CK-MB 和D-D 水平的比较（±s）

组别 例数 CK-MB（U/L）送至医院治疗前 送至医院治疗后 t 值 P 值D-D（mg/ml）送至医院治疗前 送至医院治疗后 t 值 P 值A 组B 组C 组36 42 42 34.779 35.520 35.472＜0.001＜0.001＜0.001 21.733 27.435 25.191＜0.001＜0.001＜0.001 tA 组与B 组比较值PA 组与B 组比较值tA 组与C 组比较值PA 组与C 组比较值tB 组与C 组比较值PB 组与C 组比较值78.3±7.2 65.5±6.8 59.2±6.3 8.066＜0.001 12.938＜0.001 4.404＜0.001 35.1±3.6 25.4±2.7 22.3±2.4 13.970＜0.001 19.173＜0.001 5.561＜0.001 347.8±31.5 321.6±28.7 292.1±26.9 3.004 0.004 7.924＜0.001 4.860＜0.001 203.4±18.9 179.3±17.5 168.2±17.1 5.844＜0.001 8.633＜0.001 2.940 0.004

2.4 三组患者临床疗效的比较

C 组的总有效率高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.017）（表6）。

表6 三组患者临床疗效的比较[n（%）]

3 讨论

随着社会的发展，人们的生活方式也不断的发生变化，急性心肌梗死的发病率逐年上升[7]。急性心肌梗死伴左心衰是临床上常见的危急重症，心排血量往往在短时间内急剧下降，导致左心功能衰竭，临床致死率高，但该疾病的救治成功率与发病至接受治疗的时间长短密切相关[8-10]。患者从发病至送入医院的过程，是患者抢救的重要时间[11-12]，给予患者院前救治对于改善患者的预后至关重要。

院前急救是指在医护人员到达现场后，在现场以及救护车转运患者至医院前，对患者采取的救治行为[13]；在不耽误将患者送至医院的同时，及早的对患者进行抢救[14]。目前，并没有关于院前急救的统一标准，不同的院前急救方式，往往导致患者不同的治疗结局，因此，研究更有效的院前急救方式，对于挽救患者的生命至关重要[15]。

在本研究中，有部分患者自行去往医院，未接受任何的院前急救；部分患者由医院120 转运至医院，其中一部分患者在现场接受救治后，再由120 转运至医院，另一部分患者在由120 转运至医院的过程中进行急救。结果发现，未接受任何院前急救，自行赶往医院的患者，院内救治时间和住院时间长于接受院前急救的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；在现场进行急救处理的患者和转运途中救治的患者的院内救治时间和住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，未接受院前急救的患者，经院内治疗后，血气指标改善程度、临床疗效和满意度低于接受院前急救的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于接受院前急救的患者，在现场进行急救处理，再由120 转运至医院，其血气指标、临床疗效等优于在120 转运至医院的过程中实施急救的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。在董俊婵[3]与文申英[7]等研究中，急性心肌梗死伴左心衰的患者，先接受救治再由120 转运至医院的院前急救方式的临床效果更好，本研究与其结果一致，这可能是由于救护人员在现场对患者进行的救治，有效延缓了疾病进一步的发展，患者病情平稳后转运，降低了转运过程中病情恶化的风险，更有利于患者入院后的救治。

本研究观察了患者CK-MB 和D-D 水平的变化。CK-MB 属于心肌酶谱的重要部分，对于急性心肌梗死的诊断具有重要意义[16-17]；D-D 水平的变化能够提示机体血液是否处于高凝状态[18-19]。结果发现，未接受任何院前急救，自行赶往医院的患者，其CK-MB 和D-D 水平高于接受院前急救的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时，在现场进行急救处理的患者，其CK-MB 和D-D 水平低于在转运途中救治的患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示该院前急救方式更有利于患者的预后。

综上所述，不同的院前急救方式对急性心肌梗死伴左心衰竭救治质量的影响不同。在现场进行急救处理的院前急救方式，患者的院内救治时间和住院时间更短，血气指标较好，CK-MB 和D-D 水平较低，临床疗效较好；但由于本研究中样本数量有限，后期仍需进一步的研究来验证本次结果。