我国心力衰竭防控仍面临巨大挑战

文图/《中国当代医药》主笔 潘 锋

杨杰孚教授主持学术讲座

第32 届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021） 暨亚洲心脏病大会2021，10月27日—31日以线上会议形式在北京举行，本届长城会开设了34 个直播频道，涵盖了高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭（简称“心衰”）、心血管影像、护理等多个领域的精彩学术内容。中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会主任委员、北部战区总医院全军心血管病研究所所长韩雅玲教授在开幕致辞中表示，长城会已经从最初百人的介入培训会议发展成为覆盖亚太、享誉全球的万人学术盛会，从单一学科发展为多学科融合的综合性医学盛宴，从单一的传统会议发展为集合网络直播、多媒体互动、数字化管理为一体的立体会议，长城会在我国心血管领域乃至国际医学领域中树立起了独具一格的“长城丰碑”。

心衰因其高患病率、 高死亡率、高医疗负担已成为我国的重要的公共健康问题之一，北京大学及北京协和医学院教授、北京医院心内科首席专家杨杰孚教授在长城会上做了题为“中国心力衰竭流行病学、病因及诊疗现状”的学术报告。杨杰孚教授强调，我国心衰发生率居高不下，心衰患者的治疗现状与指南推荐存在较大差距，心衰防控仍面临巨大的挑战，要通过加强心衰中心建设来提高心衰防控防控水平，推动分级诊疗“落地”。

稳步推进心衰中心建设

杨杰孚教授首先介绍说，我国心衰发生率居高不下，25 岁以上患病率达到1.1%，心衰患者总数超过1200 万，其中射血分数保留的心衰（HFpEF）患者占比较大。射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）、HFpEF的病因、合并症和临床特征有所不同，老年心衰淀粉样变发生率高，常常误诊或漏诊。造成我国心衰患病率高的原因多样，主要病因为高血压及冠心病，人口老年化的加剧、庞大的心衰高危人群、心肌埂死救治能力不足，以及对慢性肾病患者、高血压患者、糖尿病患者、心肌梗死患者如果不进行早期干预，最终都可能发展成为心衰。

杨杰孚教授介绍，“中国心衰中心注册研究”分析了我国心衰患者的病因、并发症、临床特点及治疗情况，发现了真实世界临床实践与指南推荐之间的差距，为改善我国心衰防治提供参考。研究发现，中国住院心力衰竭患者LVEF 平均为 （46±14）%，HFpEF 占43%，HFrEF 占35%，HFmEF 占22%。中国住院心衰患者平均年龄（67.9±13.6）岁，高于China-HF 的64.8 岁，老年心衰患者超过四分之三，80 岁以上高龄心衰患者占21.8%。中国住院心力衰竭患者的病因主要为高血压和冠心病，瓣膜性心脏病比例较低，扩张型心肌病比例与China-HF 相似。HFrEF 组主要病因为冠心病，占47.8%，高血压占47.1%，扩张型心肌病占31.4%；HFpEF 患者合并高血压者较多，与国外研究结果相似；冠心病在HFmEF 组中最为常见，因此对HFmEF 患者进行冠状动脉疾病筛查具有重要意义。

研究显示，我国住院心衰患者HFpEF 组和HFmEF 组的静脉正性肌力药物使用比例不高，分别为15.6%和20%，应当引起重视。心衰患者的治疗现状与指南推荐存在较大差距，虽然β 受体阻断剂及RAAS 抑制剂使用率显著增高，但剂量变小；醛固酮受体阻断剂使用率偏高，心率偏快，患者再住院率高，心衰患者的非药物(ICD、CRT/D)比例很低，我国心衰防控仍面临巨大的挑战。

杨杰孚教授强调，要通过心衰中心建设来推动心衰防控和分级诊疗，心衰中心建设的目的是提高各级医院临床医生的心衰诊治水平，建立心衰分级防控体系，促进不同医院间心衰诊疗的“同质化”，建立医疗服务的连续性。我国自2017年开始筹建心衰中心，4年来用指南、制度、国家文件、认证标准、流程等，正在逐步构建起全国心衰一体化防控体系，有力提升了我国心衰规范诊疗水平。

杨杰孚教授介绍，2017年7月—12月，心衰中心认证委员会成立，同年制定了《心衰中心认证标准》。2018年1月—12月，第一批50 家单位通过认证授牌，15 家心衰中心示范基地获得授牌，第二批次48 家单位通过认证授牌，中国心衰中心地图重磅发布。2019年1月—12月，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《心力衰竭分级诊疗技术方案》，全年两批次共117 家心衰中心及35 家基层心衰中心通过认证授牌，中国医学救援协会正式发布心衰中心标准版/基层版建设与评估标准，中国心衰中心联盟成立。2020年1月—12月，心衰中心心衰质控平台、 随访小程序上线，《中国心衰中心质控指标和考核办法（第一版）》发布，心衰中心地市级联盟建设启动，全年两批次共112 家心衰中心及65 家基层心衰中心通过认证授牌。2021年1月—5月，24 个心衰中心地市级联盟建设启动，《中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》发布，心衰中心再认证标准发布，心衰中心再认证工作正式启动，《中国心衰中心数据管理办法》发布，85 家单位通过第七批次心衰中心认证。

杨杰孚教授介绍，在心衰中心认证专家委员会的指导和各医疗机构的支持和共同努力下，截至2021年8月，心衰中心共完成7个批次的认证工作，目前共有注册建设单位1746 家，其中通过认证512 家，示范基地50 家，成立了23个省级联盟和十余个地市级联盟，同时心衰中心正在积极推进质控工作。2021年心衰中心将继续围绕体系拓展、加强质控、分级诊疗、培训建设、健康教育等多方面开展工作，让心衰中心建设成果惠及更多地区和患者。

最新ESC 心衰指南解读

2016年以来国内外心衰领域研究获得了很多新的循证医学证据，在8月27日举行的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，正式颁布了诊断和治疗急性和慢性心力衰竭的最新更新版ESC 心衰指南 （简称“新指南”），新指南同时在《欧洲心脏杂志》上发表，新指南的发布受到国内外广泛关注。新指南更新的主要内容包括：重新定义了HFmrEF；对HFrEF 简化了治疗策略，并提出根据不同表型即不同病因和合并症进行治疗；对急性心衰提出了新的分类和治疗策略，同时根据最新的研究证据分别在药物治疗和器械治疗等方面进行了更新。

杨杰孚教授介绍，新指南首先对HFmrEF 的定义进行了更新。2016年ESC 指南首次将LVEF 40%～49%的心衰定义为射血分数中间值（mid-range）的心衰（HFmrEF），并指出其临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。随着近年来CHARM、TOPCAT 和PARAGON-HF 研究结果的公布，新指南将HFmrEF 定义为射血分数轻度下降（mild-reduced）的心衰，治疗上更倾向于HFrEF，并首次对HFmrEF 进行了药物推荐。对于有充血症状和体征的纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的HFmrEF 患者，利尿剂作为Ⅰ类推荐（C 级）；能够改善HFrEF 预后的ACEI/ARB/ARNI、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂均可考虑用于治疗HFmrEF（Ⅱb，C 级）。

其次，新指南对HFrEF 治疗推荐进行了更新。在药物方面方面强调药物治疗是HFrEF 的基石，ACEI/ARNI、β 受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂仍是治疗HFrEF 经典基础用药。随着近年来SGLT2i相关研究的公布，用于糖尿病治疗的SGLT2i 正逐渐成为治疗心力衰竭和肾脏疾病的药物，EMPEROR-Reduced 和DAPA-HF 研究均显示，SGLT2i 显著减少心血管死亡或心衰住院新。新指南建议，无论HFrEF 是否合并糖尿病，除非有禁忌证或不耐受SGLT2i（恩格列净、达格列净）均可应用于HFrEF的治疗（Ⅰ，A 级），这也标志着心衰治疗由“金三角”转变为“新四联”，同时SGLT2i 能额外减轻充血症状。此外基于VICTORIA 试验结果，新指南推荐，NYHA Ⅱ～Ⅳ级已经接受心衰标准治疗的基础上，仍出现心衰恶化的HFrEF 患者可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院的风险（Ⅱb，B 级）。新指南中提出的HFrEF“新四联”方案并未指明这些药物的应用顺序，更多强调早期应用。新指南同时建议应根据不同病因和合并症选择合适的治疗方案，如根据是否合并铁缺乏、肿瘤、糖尿病等提出新的治疗决策，在铁缺乏方面新指南特别推荐所有心衰患者均应筛查是否存在铁缺乏，同时建议当有缺铁证据时应考虑静脉补铁。

第三，在非药物方面方面，对于非缺血病因，规范化药物治疗大于3 个月，EF 仍低于35%的心衰患者，新指南将ICD 植入推荐级别由Ⅰ类降为Ⅱa 类。对窦性心律，LBBB 且QRS130 ～149 ms 的EF 低于35%的患者，CRT 植入推荐级别也由Ⅰ类降为Ⅱa 类。对已植入传统起搏器/ICD，EF 低于35%，心衰标准治疗仍有恶化的患者可升级CRT，推荐级别由Ⅱb 升为Ⅱa 类。对药物治疗无效，继发性中重度二尖瓣返流，解剖条件合适的部分HFrEF 患者应考虑经皮缘对缘二尖瓣修复术。对于阵发性或持续性心房颤动与心衰症状恶化有明确联系的情况下，药物治疗效果欠佳，可考虑导管消融术来预防或治疗房颤，证据级别由Ⅱb 提高至Ⅱa 类。

杨杰孚教授介绍，HFpEF 治疗近年来进展不多，新指南强调了应重点筛查并治疗病因、心血管及非心血管合并症。但由于新指南颁布早于2021ESC年会后续公布的EMPEROR-Preserved 研究，因此对于HFpEF 的药物治疗SGLT2i仍值得期待。EMPEROR-Preserved研究结果显示，无论是否有糖尿病恩格列净均可降低心血管死亡和心衰住院，这一发现堪称是里程碑式研究，在后续的DELIVER 研究中达格列净能否重复该结果值得关注。

此外，新指南还特别指出应在患者出院前评估容量状态并优化治疗，出院前使用或优化标准治疗方案并应在出院后1～2 周早期随访。在心衰的预防和监测方面，新指南给出了患者自我管理、家庭管理和门诊随访管理策略，推荐患者参加心衰管理项目来降低心衰入院和死亡率。最后，新指南将急性心衰按4 个不同临床表现分为急性失代偿性心衰、 急性肺水肿、孤立性右心衰竭及心源性休克，针对不同类型的心衰推荐了相应的管理流程。

聚焦临床难点问题

心衰患者常合并多个系统疾病，如各种心律失常、瓣膜病、呼吸睡眠暂停、COPD、 肺动脉高压、糖尿病、肾功能不全等，心衰合并症不仅在临床常见且往往处理起来十分棘手。南京市第一医院张航教授在题为 “防于无形，制其未乱——心衰患者心脏猝死的预警与防治”的报告中介绍，心衰患者年猝死率约为3.3%，如何预防心衰患者猝死十分重要。张航教授认为，应对肥厚型心肌病、心脏结节病、 致心律失常性右室心肌病、神经肌肉疾病患者进行猝死风险评估，改善心功能治疗心衰应使用利于左室重构的药物或器械。2021年ESC 心衰指南推荐对于有适应证的HFrEF 心衰患者，CRT 植入可作为猝死一级预防治疗；既往无室性心律失常的非缺血性心肌病患者可考虑心脏再同步起搏（CRT-P）而非心脏再同步除颤（CRT-D）。

天津医科大学第二医院李广平教授介绍了运用心肌标记物联合影像学手段早期预警免疫检查点抑制剂相关心脏毒性。免疫检查点抑制剂（ICIs）是目前非常有前景的抗肿瘤治疗药物之一，但在给肿瘤患者带来生的希望的同时临床必须注意到其心血管毒性。李广平教授详细介绍了ICIs 心血管毒性的流行病学、临床表现、血清标志物、ICIs 心脏毒性致病机制、ICIs 心脏不良事件的诊断及监测等内容，强调了ICIs 风险评估和监测，早期识别和干预的重要性。

首都医科大学附属北京同仁医院曹秋梅教授分享了“心力衰竭患者利尿剂抵抗的处理策略”，介绍了容量评估的规范流程、利尿剂治疗的目标、利尿剂抵抗的评估及处理。曹秋梅教授指出，利尿剂疗效评估应监测净出水量和体重、尿钠排泄水平等，这有助于发现利尿剂抵抗和及时调整利尿剂治疗方案，临床上应先判断是否为真正的利尿剂抵抗，鉴别是否存在血容量不足、袢利尿剂超过阈剂量、合并肾损伤、使用非甾体消炎药、低蛋白血症等情况。

心力衰竭是各种心血管疾病的终末状态，除了传统的药物治疗以外非药物检查及治疗近年来逐渐受到关注。浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授介绍了缺血性二尖瓣返流（IMR）合并心力衰竭的评估和处理策略。傅国胜教授从二尖瓣复合体的精细结构、二尖瓣返流分型等基础知识开篇，随后详细介绍了IMR 的病因、 流行病学、 病理生理机制及诊疗策略。傅国胜教授指出，急性心梗是IMR重要病因，虽然瓣膜本身未发生病变，但是缺血导致的心室重构及随后产生的变化将会影响二尖瓣的结构与功能。傅国胜教授在详细解读了指南中IMR 合并心衰的治疗推荐后强调，需及时评估有无再血管化指征，必要时行外科手术或介入治疗恢复心肌血运，改善心肌缺血，此外需要多学科团队评估是否适合经导管二尖瓣修复或置换术。

北京大学第三医院张福春教授介绍了心力衰竭患者的运动处方，张福春教授指出心力衰竭致残率、死亡率、再住院率高，给患者健康与社会经济带来很大负担，以运动康复为核心的非药物治疗是慢病管理不可或缺的组成部分。对心衰患者而言改善生活质量是重要的预后指标之一，患者可以耐受的运动康复是重要治疗手段，树立康复理念对于心衰综合管理有重要意义。阜外华中心血管病医院张静教授用精彩的病例分别介绍了主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧和（ECMO）的临床应用，经皮左室辅助装置（LVAD）、IMPELLA心室辅助装置等机械循环辅助装置的工作原理及在重症心衰患者中的应用。

为表彰和鼓励2020年在心血管研究领域、控烟、临床实践方面表现突出的个人和集体，在本届长城会开幕式上，长城会候任主席、南京市第一医院的陈绍良教授为长城青年医师奖获奖代表佟伟医生颁发了长城青年医师奖；长城会创始主席、北京大学人民医院的胡大一教授为董建增教授颁发了“控烟个人先锋奖”，为汝阳县人民政府颁发了“控烟集体先锋奖”；大会前任主席、天津市胸科医院的丛洪良教授为长城最佳病例奖获奖选手颁发了最佳导师奖、最佳指导教师奖和最佳病例汇报奖。