外伤性泪小管断裂的诊疗进展

肖 凡 姜艳华

沈阳市第四人民医院眼科，辽宁沈阳 110031

泪小管断裂是眼科急症，在临床工作中较为常见，可发生在任何年龄，最常发生于山区及偏远农村的儿童和中青年间，这些地区的人群受教育程度普遍较低，安全意识低下，因此发病率相对高。泪小管断裂在眼外伤中所占的比率约为36%[1]，在眼睑裂伤中所占的比率为16%[2]，需及时手术吻合，如果治疗不及时或治疗不当，不但会引起眼睑或内眦部畸形、睑外翻等疾病，影响美观，而且影响正常引流泪液的功能，进而引发溢泪、溢脓等情况出现，严重影响了患者的生活质量。准确找到泪小管鼻侧断端以及植入适当的人工泪管给予精确的解剖对位吻合是手术成功的关键。本文对泪小管断裂受伤原因、诊断、手术时间、断端的寻找方法、不同人工泪管的选择、人工泪管置入的方法、拔取人工泪管时间以及预后等几个方面做一简要综述，为临床眼科医师探索泪小管断裂新的治疗方法提供思路。

1 泪小管的解剖结构

泪小点附近的眼睑皮下组织较薄，紧贴睑板和睑结膜，泪点的鼻侧区域睑板缺失，同时缺乏周围结缔组织的保护。泪小管属于泪液的排出通道，它起始于上下泪小点，长约10.0 mm，管径0.5～0.9 mm，垂直部2.0 mm，水平部8.0 mm，其中4.0～5.0 mm 位于浅层睑结膜下，上、下泪小管以垂直于睑缘的方向走形一小段，然后接近水平方向转向鼻侧内上方和内下方，深部穿过Honer 肌，走形于内眦韧带后，大部分汇成泪总管或少部分开口于泪囊。泪小管为管状结构，管壁较薄但是具有良好的弹性，壁内壁附着复层鳞状上皮细胞，管壁外层弹性纤维丰富，因此，管腔直径可扩张至自身的3 倍[3]。

2 病因

外伤性泪小管断裂可发生在任何年龄，但是最常发生于儿童和中青年，并且大多数患者来自山区及偏远农村，这些地区的人群受教育程度普遍较低，因此安全意识低下，更容易遭受外伤。眼睑周围的解剖结构特殊，外力作用于内眦部时，由于鼻根的抵抗及伤者本能的自我躲避保护，使外力的力量转移至内眦部的颞侧，从而导致泪小管断裂及眼睑裂伤[4]。常见的原因有车祸伤、拳击伤、撕脱伤、锐器伤、爆炸伤、摔伤等。

3 受伤位置

泪小管分为上下两部分，因其解剖结构的原因，下泪小管断裂在临床中更为常见，约在70%，上泪小管断裂为25%，上、下泪小管同时断裂的发生率为5%[5]。有研究提示，泪液引流主要依靠下泪小管，占总量的的75%～80%[6]，其余小部分通过上泪点引流。对于上泪小管断裂是否需要手术吻合，很多眼科医生意见不一致。既往认为单纯上泪小管断裂，无需手术吻合，甚至对部分上下泪小管同时断裂的患者，只做单路置管吻合下泪小管，上睑裂伤口直接对位缝合，上泪小管不予吻合置管[7]。近些年，随着眼科专业化的分科，很多医院有专业的泪道科医生，泪道吻合手术的技术水平越来越成熟，手术操作时间大大缩短，手术吻合成功率越来越高，并发症发生率明显降低，目前认为上泪小管断裂也应该及时吻合修复[8]。

有研究表明，泪小管断裂的位置一定程度跟手术成功率有关[9]。泪小管全长约10 cm，分为三段：近泪小点段（近端组），中间段（中间组），近泪囊段（远端组）。近端组断裂的患者术后更容易出现泪道狭窄或者阻塞，手术成功率低。有学者认为这可能与泪小点周围的组织与睑板组织紧贴，组织修复时更容易产生瘢痕收缩从而引起泪道狭窄或者阻塞有关[10]，远端组泪小管断裂患者的泪小管断端寻找较其他组难，但是手术吻合成功的概率更高，因此泪小管断裂的部位可于帮助我们预测手术的成功率[11]。

4 诊断

泪小管断裂的患者有明确的外伤史以及典型的临床特点：①泪点鼻侧眼睑裂伤；②冲洗泪道时内眦部裂伤口处可见泪道冲洗针头，并且冲洗液自裂伤口出溢出，无法入咽[12]。对于眼外伤的患者，首先要判断患者的生命体征，如果生命体征不平稳，首先处理危及生命的其他部位的外伤。如果是头面部的外伤，应常规进行眼眶及头部CT 的检查，以排除眼眶或颅脑损伤。而后再次肉眼观察患者眼睑内眦部的损伤情况，如裂伤口位于泪点鼻侧，应高度怀疑泪小管断裂，常规进行泪道冲洗的检查，检查时应注意从针头进入泪点开始冲洗，这样可以更准确的发现整个泪小管全程的损伤，避免错过泪小管靠近泪小点处的损伤，以免漏诊。

5 手术时间的选择

早期认为泪小管断裂后应尽早手术吻合，最好在6 h 内实施手术，以提高手术成功率[13]。也有人认为受伤后48 h 内进行手术的成功率与伤后6 h 内的相近[14]。随着眼科专业化逐渐细致，很多医院眼科具备专业的泪道医师，手术器械及显微镜的日新月异，对于超过7 d 的泪小管断裂吻合也有较高的手术成功率[15]。有文献提示，泪小管断裂可于1 周内进行吻合，不影响手术成功率，因为1 周内的伤口尚未完全愈合，组织粘连很容易分开，仍可以明确的找到泪小管断端进行吻合[16]。临床工作中泪小管断裂经常合并颅脑或者其他多器官的损伤，这时眼部暂予有创处理，完善影响生命体征的其他损伤的检查，待患者渡过危险期全身状况稳定后择期再行泪小管断裂吻合术。这时患者的配合程度提高，麻醉风险降低，同时眼睑组织水肿较刚受伤时明显减轻，降低了手术操作的难度。如果是因动物咬伤引起的泪小管断裂，应对伤口进行必要的抗感染处理，注射破伤风以及狂犬病疫苗，再行泪小管断裂吻合。因此泪小管断裂的手术时机应该根据患者的病情，全身状态择期进行，而非必须急诊。

6 手术治疗

6.1 寻找泪小管的鼻侧断端

6.1.1 直接探查法 为了减少伤口处水肿和出血影响手术视野，避免给予伤口周围组织浸润麻醉，给予给予全麻或者筛前和眶下神经阻滞麻醉。有学者提出，可以通过目测泪点与泪小管颞侧断端的距离来推测鼻侧断端的位置[17]。如泪点到颞侧断端长度＜4 mm，其鼻侧断端靠近泪小点，沿睑结膜寻找；长度＞6 mm，其鼻侧断段靠近泪囊，沿着深处靠近泪囊筋膜找断端；介于4～6 mm 者则位于两者中间寻找鼻侧断端。

6.1.2 猪尾巴钩法 用猪尾巴钩自未受伤的泪点进入泪小管、泪总管，最后从受伤的泪小管断端穿出，但此种方法对术者的手术技术要求较高，且容易出现假道造成医源性损伤，并且不适用于上下泪小管均断裂的患者，因此临床早已淘汰[18]。

6.1.3 介质标记的方法 有人使用改良后的软探针在阻塞鼻泪管的同时，通过正常泪小管注射眼膏或粘弹剂至泪囊[19]。有文献报道直接将粘弹剂平铺在伤口表面，可通过收缩周围组织和压迫止血来提高术野的可视性，也可以向断裂的泪小管中注射粘弹剂，对泪小管起到支撑作用，更容易置管，同时也可减少对未受伤的泪小管的医源性损伤，但此类介质无色透明，不易观察[20]。也有人使用亚甲兰，但染色后容易导致大面积染色，视野不清晰，增加了寻找泪小管断端的难度[21]。有文献报道使用牛奶进行标记，但一方面由于牛奶不是无菌需要消毒，另一方面由于牛奶为外源性蛋白，组织残留可能引起炎症反应风险[22]。还有学者使用曲安奈德注射液标记，它为白色悬浊液，标记容易分辨，并且该药为密闭无菌保存，使用方便[23]。曲安奈德为长效糖皮质激素，具有强而持久的抗炎作用，存在抑制上皮修复、免疫抑制等副作用，但是否能够抑制泪小管吻合术后的粘连以及影响伤口愈合，增加伤口感染仍需大样本研究[23]。

6.1.4 泪囊切开逆行寻找断端 按照外路泪囊鼻腔吻合的手术切口，切开皮肤，充分暴露泪囊，反向寻找泪小管鼻侧断端。但此方法存在皮肤切口，影响美观且损伤较大，损伤了本来正常的泪囊组织，容易导致泪囊的感染或粘连甚至萎缩，削弱了泪囊的虹吸作用，因此手术成功率低且并发症多，患者满意度差，目前此方法已被淘汰[24]。

6.2 人工泪管的选择

6.2.1 硬膜外麻醉导管 泪小管断裂吻合使用硬膜外麻醉导管的历史有很多年。作为人工泪管，它有以下优点：韧度和硬度好，无毒无刺激性，价格可接受，取材简单，管径跟泪小管接近，生物相容性好等[25]。同时它也有很多缺点，例如容易导致泪小点豁裂、眼睑外翻、泪点息肉、容易脱管、甚至导管断裂、舒适度差、异物感强等。因此硬膜外麻醉导管治疗泪小管断裂的手术成功率低，并发症多[26]。但目前很多基层医院条件有限，仍在使用硬膜外导管。

6.2.2 硅胶管 硅胶管自身材质弹性好，支撑性强，能够顺应管道的自然弯曲，更好固定。带有球头钢丝引导针的硅胶引流管，双路置入在鼻腔内打结，不外露，无牵拉力，价格便宜，但部分医师不熟悉鼻腔解剖，从下鼻道钩出硅胶管较为困难，容易导致鼻腔黏膜损伤等并发症。另外有一种新型的RS 型泪道引流管，总长88 mm，泪管的末端膨大卡在鼻泪管末端，不需要在鼻腔内打结固定，不会影响患者鼻腔内的环境，避免术中鼻腔取管困难，减少患者术中痛苦，有效缩短手术时间。RS 管为双路置管，分别从上下泪点插入进入泪囊，顺利进入泪囊时会有突破感，它盲端游离泪囊内，无硅胶管暴露，较美观，直视下拔管简单无痛苦，显著增加了患者术后的舒适感和满意度；有效地避免了患者术后鼻腔不适感，更有利于手术后创口恢复，容易被患者接受[27]。

6.3 置管方式

6.3.1 单路置管 此方法手术操作相对简单，但是人工泪管的外端不能有效固定，容易脱出泪道，需再次手术置入新的人工泪管。另外人工泪管在眼睑皮肤上对泪点有外向牵引的力量，长期作用增加泪点、眼睑外翻、泪点息肉、泪小管豁裂的可能，从而影响泪液的引流，手术并发症多，成功率低，患者满意度较差[28]。

6.3.2 双路置管 此方法有利于泪小管断端的两侧完全对合，愈合更好，人工泪管在泪道中闭环结构对于维持泪小点、眼睑、睑缘、内眦部位的解剖复位和形态至关重要。双路置管对泪点及泪小管的剪切力小，避免了泪点息肉、豁裂、下睑外翻等并发症，并且这种环状结构和泪湖中的泪液接触，随眼睑、眼球运动支撑管会不断轻微浮动，形成一定的导泪作用，维持了上下泪点的正常生理解剖位置。置管期间不影响外观，患者无明显不适，手术成功率高，并发症少，患者满意度较高[29]。

6.3.3 置管操作技巧 泪点扩张器药顺着泪管方向缓慢用力，泪点扩张的程度要适当充分，一方面可以避免医源性泪点撕裂，另一方面有利于支撑管的置入。

6.4 缝合方法

有学者提出使用“经皮肤一针吻合法”，在手术显微镜下找到泪小管鼻侧断端后，人工泪管经泪点、颞侧断端、鼻侧断端、再经泪总管、泪囊和鼻泪管入鼻腔，用6-0 可吸收线自伤口颞侧进针，经皮下组织，穿透泪小管颞侧断端，再经泪小管鼻侧断端，鼻侧皮下组织，鼻侧皮肤面穿出，然后打结固定，其余皮肤伤口可对位缝合，手术方法简单易操作，临床应用效果较好[30]。平行于皮肤纹理方向可连续缝合，垂直于皮肤纹理方向，可将伤口进行“Z”改形，把纵向伤口改为多个横向伤口，降低术后眼睑畸形的发生率，同时也减少了瘢痕收缩造成泪道狭窄的可能性[31]。解剖结构上，泪小管位于内眦韧带的正下方，因此，当泪小管断裂的位置位于内眦部，损伤内眦韧带时，可以采用内眦韧带减张修复的方法，即在找到断裂泪小管的鼻侧断端后，将内眦韧带断端的两侧做4-0 预置缝线，保证泪小管鼻侧及颞侧断端准确对位后，放松预置缝线后再置入人工泪管，用8-0 可吸收线缝合泪小管的断端，6-0 可吸收线缝合裂伤的皮肤，以减少泪小管愈合的张力，疗效显著[32]。在对泪小管周围组织进行缝合时，需要认真分辨断端的位置，手术助手可在鼻腔内牵拉人工泪管，让断端准确对位吻合，对抗缝合时组织水肿引起的张力，提高吻合的成功率[33]。

7 人工泪管拔出的时间

人工泪管的置入有利于泪小管断端的准确吻合及愈合，有利于管壁内膜的损伤修复，并可保持泪小管管腔在修复的同时扩张，避免人工泪管拔出后出现泪小管瘢痕狭窄。若人工泪管留置时间太短，管壁尚未完全愈合，瘢痕收缩则易引起管腔狭窄甚至闭塞，手术失败；若留置时间过长，则增加了泪点撕裂、泪点息肉等并发症的发生率。有学者认为硬膜外导管置入术后一个月为最佳拔管时间，这个时间置管的并发症最少，也有人认为硬膜外导管应该于术后3 个月拔出，观点不完全一致[34]。而对于硅胶管的置管时间，有人认为应该为2～3 个月，也有人认为放置6 个月待度过瘢痕收缩期再取出效果更佳[35]。

8 小结

对于泪小管断裂的患者，临床医生应该根据患者的病情量体裁衣，选择恰当的手术时间，合适的人工泪管，避免并发症，提高手术成功率及患者满意度。细致、微创是现代医学手术的发展方向，它能够使患者痛苦更小，手术更加快捷，手术创伤更小。因此，应结合泪小管断裂既往的临床经验，反复改进，探索更佳的治疗方案及手术材料，同时配合全程无缝隙围手术期精致护理，这将会对小管断裂患者的精准修复带来更多的可能。