风险性护理管理模式在慢性硬膜下血肿微创手术围手术期的应用

郭 婷

江西省上饶东信第五医院神经外科，江西上饶 334000

硬脑膜下血肿（chrionic subdural hematoma，CSDH）指头部外伤3 周以上出现颅内血肿症状，主要临床表现为缓慢进行性头痛、呕吐、偏瘫等，可有痴呆、淡漠等精神神经症状改变，随着病情进展，甚至发展为脑疝。近来，我国CHSD 呈逐年增加趋势。CSDH 占颅内血肿的10%[1]，好发于中老年人，一旦确诊后，需外科手术治疗。目前治疗CSDH 的手术方式有锥颅置管引流术、钻孔引流术、小骨窗开颅手术、甚至大骨瓣手术清除血肿等，而其复发率较高[2]。微创手术治疗CSDH，有创伤小、效果好的特点，微创手术患者术后康复及并发症发生情况与临床护理关系密切，如若护理不当，对患者生命健康造成威胁。风险性护理管理模式是将护理风险事件发生后的消极处理转化为提前预防，可有效减少护理风险，避免不良事件发生[3-4]，在CSDH 微创术围术期有重要意义。目前，关于风险性护理模式应用于CSDH 微创术围手术期研究报道较少，本研究探讨风险性护理管理模式在CSDH 微创手术围手术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年6月上饶市第三人民医院收治的60 例CSDH 患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30 例。纳入标准：①符合CSDH 相关临床诊断要求[5]；②均接受CSDH 微创手术治疗； ③年龄≤80 岁； ④患者均同意参与本研究。排除标准：①合并严重恶性肿瘤、心血管系统等疾病者[6]；②存在明显手术禁忌证；③患有精神障碍，不能配合治疗及护理者。对照组中，男17 例，女13 例；年龄50～80 岁，平均（64.95±7.97）岁；血肿部位：枕部13 例，颞额7 例，颞额顶部10 例；头痛、头晕伴呕吐14 例，偏瘫8 例，视力减退3 例，浅昏迷2 例，嗜睡3例。观察组中，男19 例，女11 例，年龄49～80 岁，平均（63.48±4.18）岁；血肿部位：枕部15 例，颞额6 例，颞额顶部9 例；头痛、头晕伴呕吐12 例，偏瘫9 例，视力减退4 例，浅昏迷2 例，嗜睡3 例。两组的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组给予常规护理，包括病情观察、术前准备、用药护理、饮食指导、健康宣教等。观察组在对照组的基础上采用风险性护理管理模式，具体措施如下。①干预前护士进行风险性管理模式内容及方法培训：理清CSDH 微创手术围术期护理风险防范重点，提高护士风险意识与应急技能。②患者整体情况全面评估：尤其是护理操作负性事件的风险评估，如坠床、导管滑脱等事件； 责任护士应熟悉患者的治疗经过、手术信息、用药信息、护理重点等，根据患者情况提出可能出现的护理风险事件，进行高低风险排序；每周进行1 次风险评估，制定防范计划及应急预案；评估风险计划实施情况，实施有效者继续保持，效果不显著者共同商讨修改方案；观察患者病情，每日查房评估患者意识状态，异常立即向上级汇报；③预防导管滑脱：对神志清醒患者，讲解插入管道必要性及注意事项，对于烦躁、不合作者，采用约束带约束双上肢，防止患者拔掉导管，妥善固定各种导管，防止管道滑脱，必要时遵医嘱给予镇静剂。预防院内感染：遵守无菌操作原则，在接触患者前后进行手卫生，避免交叉感染；患者所用各种管道、呼吸机、吸痰设备等定期消毒；对于特殊感染患者进行隔离。④预防并发症：定时翻身，取软枕垫于受压部位，保持床单位清洁干燥，预防压疮；定期检查引流管是否通畅，有无弯曲、打折等问题；严格按照无菌原则更换引流袋，引流管完全密闭，避免引起逆行感染；对切口定期消毒，更换切口辅料。指导患者正确咳嗽，促进痰液排出；术后2～3 d 绝对卧床，定时进行四肢主动和被动运动，包括伸、展、侧屈、收等动作，10～15 min/次，2～3 次/d；告知患者家属术后注意事项，定时为患者按摩腿部，防止血栓发生。

1.3 观察指标

比较术后3 周，两组的术后恢复指标、风险事件及并发症总发生率。术后恢复指标包括带管时间与住院时间，风险事件包括导管脱落、操作不当、导管感染、坠床等，并发症主要包括切口感染、压疮、静脉血栓、肺部感染等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复指标的比较

观察组的带管时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后恢复指标的比较（d，±s）

表1 两组术后恢复指标的比较（d，±s）

组别 例数 带管时间 住院时间观察组对照组t 值P 值0.011 30 30 17.59±1.56 18.75±1.85 2.626 23.32±3.30 25.38±3.64 2.296 0.025

2.2 两组风险事件总发生率的比较

术后3 周，观察组的风险事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组风险事件总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组并发症总发生率的比较

术后3 周，观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

CSDH 是神经外科常见病之一，好发于小儿和老年人，死亡率高，护理风险性较大[7]，近年来，随着老年社会的到来，我国CSDH 发病呈逐年增加的趋势。而护理风险既有客观决定因素，又有可控制的一面，故风险性护理管理从人为主观因素着手，以此来减少不良事件发生概率[8]。

CSDH 患者病情危重，且具有特殊性，其手术治疗中潜在护理风险较多，如术后监护仪器及身上安置管道较多，长时间留置引流管会增加颅内感染风险[9]等，如何正确识别并有效控制护理风险是CSDH 患者微创手术围术期的难点。风险性护理管理模式指对患者、工作人员等可能产生潜在风险进行识别、评估并进行处理的护理管理模式，其主要目的在于掌握护理程序的每一个环节，使护理风险降到最低，认为是保障护理安全的重要干预手段[10-11]。风险性护理管理模式包括失效模式与效应模式（FMEA）和PDCA 管理模式，其中FMEA 是一种半量化、由下而上进行风险管理的工具，具有系统性、前瞻性特点，主要通过失效模式分析风险顺序，制定预防措施，进而降风险降到最低[12-13]。本研究结果显示，观察组的带管时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），提示风险性护理管理模式可促进患者康复。对照组风险事件发生率为40.00%，观察组风险事件发生率6.66%，观察组低于对照组（P＜0.05），提示风险性护理管理模式可减少CSDH 患者微创手术围术期风险事件，证明风险性护理管理模式在降低护理负性事件的突出作用。CSDH 患者发病后的神经功能状态，尤其是意识水平对患者预后产生重要影响。本研究组织护士进行规范化培训和学习，提高护士风险意识与应急技能，根据患者情况提出可能出现的导管脱落、操作不当、导管感染、坠床等护理风险事件，进行高低风险排序，加强风险监控，定期评估患者意识状态，再制定详细防范计划并实施，而降风险降到最小化。

CSDH 微创手术虽然创伤小、 对神经影响较轻微，但仍存在相应并发症，有一定风险，其护理风险事件、投诉事件较多[14]。大多数颅脑手术患者常伴有意识障碍[15]，有烦躁、谵妄等表现，且无力咳痰，患者易出现并发症。风险性护理管理模式则为改善现状提供有效的解决方案。本研究结果显示，观察组的并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），提示风险性护理管理模式可有效减少CSDH 患者术后并发症发生。CSDH患者病情变化快，临床不确定因素较多，本研究根据患者本身、护理工作人员可能对患者带来的风险进行评估，对存在不安全因素进行筛查，建立风险预案，降低护理差错；对导管滑脱、院内感染及相关并发症进行预防，仔细观察和识别切口感染、压疮、静脉血栓、肺部感染等术后并发症，及时采取防范措施，全面防护。将护理风险引入护理程序全过程，可有效减少风险事件和并发症，保障护理安全。

综上所述，风险性护理管理模式可有效提高护士风险防范意识和风险应对能力，而减少CSDH 微创手术围手术期护理风险事件，降低并发症发生率，提高护理安全性。