水痘-带状疱疹病毒性角膜葡萄膜炎继发青光眼1 例报告及文献复习

袁福杰, 裴 颖, 王 英

（吉林大学第二医院眼科,吉林 长春 130022）

水痘-带状疱疹（varicella-zoster） 是由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV） 引起，初次感染时引起水痘，神经元中的VZV 再激活引起带状疱疹，并侵犯多处神经，当侵犯三叉神经时结膜、角膜和虹膜常常受累，而眼部带状疱疹并发虹膜睫状体炎时，多数伴有继发性青光眼［1-3］。近年来，对于VZV 感染引起继发性青光眼的报道并不少见，但以往的报道［4-5］大多仅强调抗病毒及降眼压药物治疗的重要性。本文作者对1 例伴有虹膜脱色素导致房角大量色素沉着的VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼患者在采取抗病毒及降眼压药物治疗效果不佳的情况下给予前房冲洗术，术后患者的炎症反应及眼压均得到了良好控制，现总结其临床表现、影像学表现、检验学特征和诊治过程，结合文献复习报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，55 岁，因左眼视力下降40 余天就诊于吉林大学第二医院眼科。既往于当地医院诊断为“ 葡萄膜炎和继发性青光眼（左） ”，给予激素眼药水和降眼压眼药水点眼，口服强的松100 余片，症状未缓解。眼科查体：右眼正常；左眼，视力为指数/40 cm，眼压60 mmHg，左眼球混合充血，角膜弥漫性水肿并混浊，角膜上皮见小水泡，弥漫性色素性角膜后沉积物（keratic precipitates，KP）（■），房水混浊，闪辉（■），虹膜脱色素，虹膜部分后粘连，眼底视不清（图1）。患者否认带状疱疹病史及其他特殊病史。

图1 VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼患者入院时左眼裂隙灯显微镜检查结果Fig.1 Slit lamp microscopic examination results of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis

1.2 影像和实验室检查结果超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM） 观察： 左眼角膜上皮水肿，前房变浅，前房可见弱中点状回声，前房深度2.20 mm，房角变窄，虹膜后粘连，睫状体略肿胀（图2）。房水病毒抗原检测：眼内液中VZV 检测呈强阳性；房水细胞因子检测：眼内液中血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、 转化生长因子（transforming growth factor，TGF）、白细胞介素6 （interleukin-6，IL-6） 和白细胞介素8 （interleukin-8，IL-8） 水平均明显升高。根据检测结果诊断为VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼。

图2 VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼患者入院时超声生物显微镜检查左眼眼前节形态表现Fig.2 Morphology of anterior segment of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis on admission

1.3 临床诊断及治疗根据患者病史、眼科查体、房角镜检查、UBM 检查和房水病毒抗原检测结果，临床诊断：①左眼继发性青光眼；②左眼VZV 性角膜炎和葡萄膜炎。入院后给予降眼压、抗炎和抗病毒治疗。入院第2 天检查患者左眼压60 mmHg，给予静点20% 甘露醇500 mL 和20% 葡萄糖点眼后，前房角镜检查左眼房角见大量色素沉积于小梁网及睫状体带（图3）。眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA） 未见异常（图4）。入院第3 天，前房穿刺抽房水检测病毒抗原及细胞因子，考虑前房中有大量色素阻塞房角，术中进行前房冲洗，大部分色素被冲出，术后第1 天眼压18 mmHg，但角膜病变未见明显好转。除上述治疗外给予全身静点喷昔洛韦治疗。10 d 后，角膜病变好转，前房反应明显减轻。患者要求出院，出院后复查角膜病变逐渐好转（图5）。

图3 VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼患者左眼前房角镜检查结果Fig.3 Examination results of gonioscope of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis

图4 VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼患者左眼FFA 检查结果Fig.4 Examination results of FFA of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis

图5 VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼患者出院时左眼裂隙灯显微镜检查结果（×6）Fig.5 Examination results of slit lamp micro-scope of left eye of patient with secondary glaucoma caused by VZV keratouveitis on discharge(×6)

2 讨 论

VZV 是水痘和带状疱疹的病原体。VZV 通常先感染呼吸道黏膜上皮细胞并在细胞内复制，随后病毒传播到扁桃体和其他局部淋巴组织，受感染的T 细胞可以通过血流将病毒传播到皮肤。在初次感染期间，病毒体可通过皮肤内的神经轴突逆行运输或通过T 细胞病毒血症而进入神经节的感觉神经细胞体，其中以三叉神经最常见，并建立了潜伏感染［6］。当VZV 累及三叉神经眼支时可以引起眼部带状疱疹（herpes zoster ophthalmicus，HZO），HZO 眼部表现包括结膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层炎、角膜炎和视网膜炎等［7］。HZO 并发虹膜睫状体炎时，多数伴有继发性青光眼［8］。

VZV 引起的青光眼并不少见，多发生于年老体弱患者。病毒通过三叉神经或者血液传播释放到角膜内皮及基质层，引起角膜炎及虹膜睫状体炎，并引起继发性青光眼［9-10］。三叉神经被认为是眼压调节传入通路，当三叉神经受累时，眼压调节失控导致眼压升高［3］。此外，前葡萄膜炎使虹膜根部与小梁网粘连，或者炎症渗出物阻塞小梁网破坏房水正常循环导致眼压升高，病毒也可以直接破坏小梁网的功能［9］。研究［11-12］表明：VZV 偶尔可以引起血栓性静脉炎、动脉炎和中央视网膜血管闭塞，最终形成新生性血管性青光眼，多种病毒可导致前葡萄膜炎，最常见的有单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）、 VZV、巨细胞病毒（cytomegalo virus，CMV） 和EB 病毒（epsteinbarr virus，EBV） 等，其中HSV 和VZV 可引起较严重的眼前节炎症。眼部表现上，HZO 引起的虹膜睫状体炎，多数患者表现为轻中度前房炎症反应，病程呈慢性，KP 通常位于中央，多伴有色素沉着，KP 可长期存在；发生阶段性虹膜萎缩甚至坏死，导致瞳孔变形，但通常不引起虹膜后黏连［13］。严重的虹膜睫状体炎往往伴有角膜深层和角膜内皮的改变，导致角膜水肿或瘢痕［14］。VZV也可引起眼后段的病变，主要为非特异性视网膜炎、视网膜脉络膜炎、急性视网膜坏死综合征、进展性外层视网膜坏死综合征和多灶性脉络膜炎，甚至引起脑膜炎等［15-17］，严重威胁患者的视力并引起视野缺损，且预后较差。此外，HZO 还有一种较为罕见的并发症——眶尖综合征，表现为眼肌麻痹、上睑下垂和视神经炎等［18］。

治疗方面：①抗病毒治疗。对临床疑似病毒性前葡萄膜炎患者，均应进行抗病毒治疗。阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是治疗HSV 和VZV 引起感染的主要药物，临床上普遍建议使用阿昔洛韦治疗HSV 所致的葡萄膜炎，因阿昔洛韦对HSV 复制有较强的抑制性，可以局部点眼或联合全身应用［19］，但长期使用会产生耐药性，因此为了高危人群中合理使用抗病毒治疗，需要对HSV 和VZV进行抗病毒药物耐药性监测［20］。②抑制炎症反应。可用糖皮质激素点眼。当眼前节炎症反应减轻后，应逐渐减少糖皮质激素的用量，以减少激素性青光眼或白内障发生的概率。另外，临床可以应用非甾体消炎药控制炎症反应，如口服消炎痛或普南扑灵点眼。对于患有表层角膜炎的患者应禁用或慎用糖皮质激素类眼液，因为糖皮质激素促进胶原溶解酶产生，延缓角膜上皮或基质的愈合，刺激病毒复制，加重病情［14］。③降眼压治疗。一般选用β 受体阻滞剂，据眼压程度及视神经损伤危险性大小可联合局部碳酸酐酶抑制剂和α 受体激动剂，眼压仍控制不佳的患者可联合口服碳酸酐酶抑制剂。眼压急性明显升高时也可增用高渗剂，但值得注意的是前列腺素衍生剂可激活疱疹病毒，应禁用［14］。单纯应用降眼压药物，一般不能有效地控制眼压。④前房冲洗术。由于虹膜炎症反应大量色素脱落沉积于小梁网，进而阻塞房水引流导致眼压升高，此时对患眼进行前房冲洗是十分合理且必要的，前房冲洗可以在短时间内去除房水中炎症因子以及沉积于房角的色素，进而减轻前节炎症反应改善房水引流。但部分患者最终仍需行手术治疗，包括微创青光眼手术（minimal-invasive glaucoma surgery，MIGS）和传统的滤过手术［21-22］。⑤对症治疗。为防止虹膜后粘连，可用睫状肌麻痹剂如阿托品眼用凝胶和复方托吡卡胺滴眼液，但禁用缩瞳剂［23］。⑥疫苗预防。VZV 活疫苗可以预防HZO 的反应，但其预防效果在接种后的第1 年达到高峰，随后效果逐渐下降［24］。

结合本病例的特点和相关文献复习，本文作者认为：尽管VZV 性角膜葡萄膜炎继发青光眼并不少见，且根据患者临床表现、影像学和检验学特征诊断并不困难，但在治疗该病引起的高眼压方面，单纯采取抗病毒及降压眼药点眼治疗的方法效果并不理想，特别对于虹膜脱色素引起房角大量色素沉着的患者。因此对于伴有房角大量色素沉着、抗病毒及降眼压药物治疗效果不理想的患者行前房冲洗术是十分必要的，且降眼压效果十分理想，并有改善患者预后的作用。