阿芬太尼复合罗哌卡因在臂丛神经阻滞中应用价值

王子元， 梁映霞， 卢克良

潍坊医学院 麻醉学院，山东 潍坊 261053

阿芬太尼是新型阿片类μ受体激动剂，静脉注射后30.0 s起效，1.4 min即可达峰值血药浓度。有研究证实，外周神经细胞存在阿片类受体[1]，阿片类药物与其接触起效快且镇痛效力强。罗哌卡因目前被广泛应用于神经阻滞中，其具有毒性低、与蛋白质亲和力高、神经阻滞时间较长[2]、低浓度时会有运动分离现象[3]等特点。本研究旨在探讨超声引导下阿芬太尼复合罗哌卡因在臂丛神经阻滞中的应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取潍坊医学院附属医院自2020年10月至2021年4月收治的126例上肢骨折手术患者为研究对象。纳入标准：麻醉分级为Ⅰ或Ⅱ级；年龄18～55岁，体质量45～85 kg。排除标准：穿刺区域感染或畸形，既往麻醉药物过敏史，严重心肺功能不全，沟通障碍，手术侧神经损伤或皮肤感觉异常。将患者随机分入A组和B组，每组各63例。A组中，男性38例，女性25例；平均年龄(42.5±7.8)岁；平均身高(169.2±7.1)cm；平均体质量指数(24.8±3.4)kg/m2。B组中，男性37例，女性26例；平均年龄(40.4±9.5)岁；平均身高(166.7±6.5)cm；平均体质量指数(25.8±3.0)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者术前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，入室后常规监测心率、无创血压、脉搏氧饱和度、心电图，给予鼻导管吸氧2 L/min，开放上肢静脉。麻醉前，与患者充分沟通，取得患者配合。患者去枕平卧，头偏向健侧，常规消毒铺巾后，超声置于患侧肌间沟处，调整探头方向找到前、中斜角肌间隙，间隙间可见斜行线性排列的圆形低回声结构，此为神经干，用神经阻滞针由外侧进针，将药物注入臂丛上、中、下干周围，达到药物包围神经的效果。A组给予0.5%罗哌卡因30 ml+生理盐水2 ml；B组给予0.5%罗哌卡因30 ml+阿芬太尼15 μg/kg。所有患者均由同一高年资麻醉医师操作并记录。

1.3 观察指标 比较两组的围术期相关指标、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分、炎性因子[白细胞介素(interleukin，IL)-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]水平，以及不良反应发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较 B组感觉阻滞起效时间、痛觉消失时间、运动阻滞起效时间短于A组，镇痛持续时间长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组VAS评分比较 B组VAS评分低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组炎性因子水平比较 B组术后6、12 h的IL-6、TNF-α水平均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组不良反应发生率比较 两组围术期均未出现严重恶心呕吐、瘙痒、困倦、头晕、呼吸抑制等不良反应，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

罗哌卡因属于酰胺类局部麻醉药，具有感觉与运动分离阻滞、收缩外周血管等特点，近年来在临床上得到广泛应用，并有取代布比卡因的趋势，但其也有起效缓慢、阻滞不全、阻滞维持时间短等不足之处[4]。多项研究表明，外周神经细胞膜表面可能存在阿片类受体，阿片类药物对外周神经细胞表面的阿片类受体具有较强的抗伤害效应[5-6]。局部麻醉药复合阿片类药物在椎管内麻醉中具有提高阻滞效果和延长阻滞时间的作用[7]，但其在臂丛神经阻滞中应用效果的研究仍然不足[8]。目前认为，阿片类药物作用于外周阿片类受体主要通过以下途径：通过G蛋白偶联受体作用于神经细胞，增加了K+电流，降低了Na+、Ca+电流，降低疼痛感受传入神经末梢的兴奋性，减弱痛觉动作电位传递；减少感觉神经末梢所释放的递质，如乙酰胆碱、P物质、去甲肾上腺素等，使痛觉兴奋动作电位传导明显受阻[9]。

阿芬太尼是一种新型阿片类药物，脂溶性强，起效快，作用时间短，安全性高[10]。阿芬太尼与罗哌卡因的复合应用，作用于神经纤维，均可不同程度地影响钠离子通道的通透性、活性及钠离子的运动，使膜电位达不到阈电位，神经元细胞不能产生有效的动作电位而抑制神经冲动传导，阻止痛觉上传，二者具有明显的相互协同或相加作用，使罗哌卡因作用持续时间更长，镇痛效果更明确，且具有明显的感觉与运动阻滞分离效果[11]。手术刺激诱发的应激反应可引起炎性介质释放，抑制炎症反应在治疗中发挥重要作用[12]，术后全身炎症反应持续增加会产生不良影响，炎性介质不仅不利于组织恢复，还会激活外周伤害性感受器而诱发疼痛反应。有研究表明，IL-6和TNF-α是典型的炎性因子，与术中和术后的疼痛等应激反应有着重要关系[13-15]。阿芬太尼联合罗哌卡因可更好地抑制手术刺激诱发的应激反应，减少炎性介质释放。本研究中，B组术后6、12 h的IL-6、TNF-α水平均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究不足之处在于：(1)患者对痛觉、运动的敏感度不同，评价指标存在主观因素影响；(2)不同患者臂丛神经的解剖结构不同，超声下成像也会不同，这可能会对麻醉医师的神经阻滞效果产生影响；(3)罗哌卡因复合阿芬太尼的最佳有效剂量有待商榷；(4)纳入样本量有限。

综上所述，阿芬太尼复合罗哌卡因在臂丛神经阻滞中镇痛起效迅速且效果良好，可降低炎性因子水平，安全性佳。