骨性Ⅱ类患者正畸前后下颌第三磨牙倾斜角度变化研究

李 军， 汤雨龙， 张晓东， 孟怡彤， 曾照斌， 张文君

北部战区总医院 口腔科，辽宁 沈阳 110016

下颌第三磨牙(M3)是口腔中萌出最晚的牙齿，其阻生可能引起龋齿、牙周炎及牙弓关系的改变，也可影响正畸后保持效果[1-2]。第三磨牙可作为修复治疗的基牙，维持牙弓后段的长度和宽度等[3]。当磨牙区因龋齿等原因无法保留时，可将第三磨牙进行自体牙移植术，而获得满意的疗效[4]。目前，临床对M3倾斜角度的研究有一定分歧。Breik等[5]认为，垂直生长型M3阻生率是水平生长型的2倍。而Agarwal等[6]认为，低角型患者升支前缘吸收有限，影响第三磨牙萌出。因此，第三磨牙的去留成为医师难以预判的临床问题。本研究基于锥束CT精确测量，旨在探讨正畸治疗前后M3倾斜角度的变化。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2012年1月至2018年12月就诊于北部战区总医院口腔科的60例正畸患者为研究对象。其中，男性27例，女性33例；年龄12～16岁；平均矫治时间(27.08±7.22)个月。纳入标准：(1)治疗前后CT资料完整，M3影像清晰，无明显颊舌向倾斜；(2)全部采用直丝弓矫治技术，减数为上下第一前磨牙；(3)下颌无偏斜，治疗前无正畸史。按FMA角及FHI值将患者分为A组(骨性Ⅱ类均角拔牙矫治，n=20)、B组(骨性Ⅱ类高角拔牙矫治，n=20)及C组(骨性Ⅰ类均角非拔牙矫治，n=20)。

1.2 研究方法 患者牙尖均处于交错位，采用KaVo锥束CT机进行扫描。将锥束CT数据导入InvivoDental 5.0图像分析系统。首先，进行角度测量，以眼耳平面(FH平面)为参考测量右侧M3倾斜角度，在section界面，调整头位至横断面观，均分左右两侧(图1a)。在冠状面调整至水平线通过眶下点(图1b)，在矢状面调整至通过右侧耳点(图1c)，由此确定FH参考平面，即红色平面为FH平面(图1d)。在固定FH平面的条件下，在横断面调整头位至绿色平面通过右侧下颌磨牙区近远中接触点(图2a)，在矢状面截断面测量右侧M3长轴与FH平面的前下角度(FH-M3)(图2b)。其次，在同一截断面测量下颌第二磨牙长轴与M3长轴的夹角(M2-M3)(图3)。同时，在此截断面上调整红色平面通过后牙牙合接触点(后牙功能牙合平面即OP平面)，测量M3与功能牙合平面的前下角度(OP-M3)(图4)。最后，进行线距的测量，在头位矫正之后锥束CT所生成的全景片上测量M3牙冠近远中最突点之间的距离(AB)。在第二磨牙远中面最突点做通过功能牙合平面的垂线，其垂线沿牙合平面至升支前缘交点之间的距离为磨牙后间隙(CD)，RI为AB/CD(图5)。比较各组治疗前后的差值△FH-M3、△M2-M3、△OP-M3、△AB、△CD、△RI。

图1 Invivo软件下设定眼耳平面为参考平面 图2 以眼耳平面为参考测量M3的倾斜角度

图3 测量M2-M3夹角 图4 测量OP-M3的前下角 图5 AB为M3牙冠宽度，CD为磨牙后间隙

2 结果

B组△FH-M3、△M2-M3、△OP-M3、△CD、△RI与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。C组△FH-M3、△M2-M3、△CD、△RI与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

12～16岁为正畸高峰期，此时第三磨牙处于发育期，在此期牙根发育方向对日后第三磨牙的萌出十分重要[7]。多数情况下，医师难以预测第三磨牙是否会影响正畸治疗。既往多应用曲面断层影像对第三磨牙进行研究。然而，其受到患者的体位、仪器设施水平和垂直方向的放大变形影响，有图像不清晰等问题[8-9]。本研究应用锥束CT精确测量，为临床工作提供一定参考。

有学者认为，拔除前磨牙后，M3的倾斜角度没有明显变化[10]。然而，另有学者认为，拔除前磨牙提供了更多的有效萌出间隙，使M3发生有效旋转，甚至拔除第二前磨牙较第一前磨牙更有利于M3的萌出[11]。本研究比较A组与C组发现，以FH平面及M2牙齿长轴为参考平面时，A组M3的倾斜角度明显改善，这可能与下颌磨牙近中移动有关，与既往研究[12-13]结果一致。有研究报道，下颌磨牙近中移动1 mm，M3的萌出概率提高22%[14]。M3的成功萌出需要良好的萌出角度及间隙，当前倾角度在30°～35°时，M3的萌出直立的机会较大[15]。本研究以OP平面为参考平面时，各组间差异无统计学意义(P>0.05)，表明M3无论在拔牙或者非拔牙患者中均有直立趋势，与既往研究[16]结果一致。Shokri等[17]研究认为，不同垂直骨面型之间M3的近中倾斜角度无明显差异。李雪琦[15]认为，下颌平面角较高是正畸治疗后M3阻生的危险因素。本研究结果显示，无论是以FH平面、M2牙齿长轴或者以OP平面为参时，A组与B组间差异均有统计学意义(P<0.05)，表明下颌平面角较大时，M3的长轴更倾向于近中倾斜，与既往研究[5，15]结果一致。这提示，即使通过拔除前磨牙获得了更多的间隙，高角患者M3依然倾向于近中倾斜。临床中，高角患者发生支抗磨牙的前移较多，可能与颌骨密度低、咀嚼力弱有关[18]。萌出间隙也是M3萌出的重要原因之一，萌出间隙大小在M3萌出状态改变中具有重要预测参考价值，当间隙<19 mm时，M3萌出的概率较小[14]。本研究中，A组与C组△CD、△RI比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示拔牙患者磨牙后间隙较非拔牙患者明显增加更多。A组与B组△CD、△RI比较，差异有统计学意义，原因可能为低角患者下颌骨生长潜力较高角患者大，下颌骨发育更充分，且下颌支前缘的骨改建活动活跃，可以为M3提供充足的间隙[5]，这也是高角M3容易阻生的原因之一。

综上所述，在正畸治疗前的下颌平面角、M3的倾斜角度、磨牙后间隙、是否拔牙及矫治方法的选择等因素均影响M3的萌出状态，临床医师应对患者进行详细的评估及预测，采取有效干预，提高治疗效率及效果。