无创呼吸机对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征血清炎症因子及颈动脉斑块风险的影响

陈耿仟 吴国平 王光余 李乐辉

睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)以患者夜间睡眠时出现呼吸暂停、低氧血症、低通气和长时间打鼾为主要表现，作为临床常见病症，通常具有潜在危险，按照起病因素通常分成中枢、混合、阻塞3种类型，而阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)发病率较另外两种更高[1]。有关报道表明，全球SAHS在成年人中发生几率为4%～7%，而OSAHS发病率占SAHS发病总人数的90%，男性多于女性，且中老年人患病率随年龄增加而升高，严重影响中老年群体及其同室伴侣的睡眠及生活质量[2]。关于OSAHS的治疗方法主要包括内科和外科治疗两种，内科主要通过治疗肥胖、甲状腺功能降低等与OSAHS相关疾病来对其进行改善，但疗效尚不确定[3]。外科治疗包括下颌骨前移术、悬雍垂软腭成形术、气管造口术等，但手术并发症较多，且给患者带来一定身心创伤[4-5]。无创呼吸机治疗作为近年来兴起的治疗方法，具有无创简单易行等特点，但目前临床研究多集中观察其对患者症状、睡眠监测及患者炎性水平的影响，并未对其影响OSAHS患者颈动脉斑块及同室伴侣睡眠的改善效果做出相关论述[6]。本研究选取2018年9月到2019年9月我院收治的中重度OSAHS患者90例作为研究对象，探讨无创呼吸机对OSAHS患者血清炎症因子、颈动脉斑块及同室伴侣睡眠状况的影响，现将结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入2018年9月-2019年9月在我院治疗中重度OSAHS的90例患者进行试验，通过抽签确定组别，将抽中奇数签的患者纳入治疗组，抽中偶数签的患者纳入对照组，使每组病例数均为45例，对两组性别、年龄、身体质量指数(BMI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)等基础病理资料进行比较，无明显差异(P>0.05)，有较强的可比性(见表1)。本次试验在开始前均交由本院伦理委员会审批，同意后方能实行。

表1 两组患者病理资料比较

1 纳入标准

(1)参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》[7]有关标准，所有患者均被诊断为中重度OSAHS；(2)31～64岁；(3)AHI>30次/h；(4)患者及其家属对本次试验方法及可能产生的不良事件均有详细了解，并签署同意书。

2 排除标准

(1)存在肺大泡、纵隔气肿、鼻炎等难以适应机械通气的患者；(2) 合并发作性睡病、不宁腿综合征等其它可能引起严重嗜睡的疾病；(3)参与研究期间或参与研究前1个月内服用激素、镇静剂、抗精神病、抗炎等可能影响睡眠及炎症水平的药物；(4)伴有肝肾功能异常或甲状腺疾病；(5)因面部畸形而影响鼻罩佩戴。

二、方法

(1)对照组：对照组采取控制血压、血脂药物治疗(由两名主治医师级别以上医师根据患者个性化情况对用药方案进行制定)，并由专门医师对其进行健康管理，包括指导侧卧睡眠，改变熬夜、烟酒等不良生活习惯，对热能摄入进行控制(每天由专业营养师为其食物进行搭配，保证患者每天摄入热能105KJ/kg，包括60%碳水化合物、20%蛋白质、10%的饱和脂肪酸和10%不饱和脂肪酸)，指导其每周进行3次30～45 min的中强度运动(快步走、登山、骑自行车、划船等)，并在研究期间加强对患者的健康宣教。(2)治疗组：在对照组的基础上采用无创呼吸机进行治疗，根据患者实际情况选择最合适的呼吸治疗参数，治疗压力设置为8～18 cmH2O，呼吸频率为8～16次/min，根据患者每晚实际睡眠时间对患者进行6～10 h的治疗，治疗12周后可评价疗效；仪器为澳大利亚ReSMed公司生产的AutoSet S9型全自动气道正压呼吸机。

观察指标：(1)比较两组治疗前及治疗12周后睡眠监测结果，睡眠监测当天，白天尽量避免睡觉，不喝酒，不饮浓茶，记录指标包括AHI、氧减指数(ODI)、最低血氧饱和度(LSpO2)及Epworth嗜睡量表(ESS)评分[8]，AHI、ODI、LSpO2采用整夜7 h多导联睡眠检测，呼吸暂停及低通气事件由计算机分析后进行人工校正，仪器为北京中美特新医疗用品有限公司生产的邦德安百N7000型睡眠检测系统；ESS评分用于对患者白天嗜睡程度的评估，该评分包括8种情况下的嗜睡程度，每种情况采取0～3四级计分，评分>9分可判定为患者白天嗜睡。(2)比较两组治疗前及治疗12周后炎性细胞表达水平，分别于治疗前后对患者空腹静脉血进行抽取，离心并使用酶联免疫吸附法对血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内皮素-1(ET-1)、白细胞介素-6(IL-6)水平进行检测，仪器为美国Beckman2CX7型全自动生化仪，试剂盒皆购自上海江莱生物科技有限公司。(3)比较两组治疗前及治疗12周后颈动脉斑块测量结果，通过超声检查患者双侧颈动脉，对颈部不同类型动脉存在的斑块表面形状和内部回声情况进行探查，并测量斑块大小、厚度、数量和颈总动脉距分叉2cm处中层内膜厚度(IMT)，仪器为美国HP-5500型彩色多普勒超声诊断仪，探头采用SP6-12型周围血管高频探头，频率设置为6～12 MHz。(4)比较两组治疗前及治疗12周后患者同室伴侣Calgary睡眠呼吸暂停生活质量指数(SAQLI)[9]，该评分由4个方面共35个条目组成，包含日常生活、社会交往、情感、症状四个方面，每个条目采取0～7八级评分，得分越高表明患者同室伴侣睡眠质量越好。

三、统计学方法

结 果

一、两组治疗前后睡眠监测结果比较

治疗组治疗后AHI、ODI、ESS显著较治疗前显著降低，且低于对照组，LSpO2较治疗前明显增高，且高于对照组，有显著差异(P<0.05)(见表2)。

表2 两组治疗前后睡眠监测结果比较

二、两组治疗前后血清炎症因子比较

治疗组治疗后TNF-α、ET-1、IL-6显著较治疗前显著降低，且低于对照组，有显著差异(P<0.05)(见表3)。

表3 两组治疗前后血清炎症因子比较

三、两组颈动脉斑块变化比较

治疗组治疗后IMT显著较治疗前显著降低，且低于对照组，有显著差异(P<0.05)(见表4)。

表4 两组颈动脉斑块变化比较

四、两组同室伴侣治疗前后SAQLI评分比较

治疗组治疗后日常功能、情感、症状评分较治疗前显著增高，且高于对照组，有显著差异(P<0.05)(见表5)。

表5 两组同室伴侣治疗前后SAQLI评分比较(分，

讨 论

有研究表明，OSAHS会破坏机体规律性的睡眠结构，使得患者因摄氧不足而引起低氧血症，影响器官正常运作，进而引起呼吸衰竭，且未经治疗的OSAHS还是脑血管意外、心肌梗塞、高血压发生的重要危险因素之一[10-11]。OSAHS引起的嗜睡还会引发交通事故，给公共安全造成一定危害，因此针对OSAHS的治疗成为临床医学的重点课题之一[12]。目前较多临床研究表明OSAHS可能引起颈动脉斑块，还会因为影响同室伴侣睡眠而影响其睡眠质量，但较少有研究对其改善效果做出观察[13]。因此，本研究通过观察无创呼吸机对患者斑块颈动脉及同室伴侣睡眠治疗改善作用，来进一步证实无创呼吸机的使用价值。

本次实验表明，治疗组AHI、ODI、ESS水平在治疗后明显降低，LSPO2在治疗后明显升高，均优于对照组治疗后，表明将无创呼吸机应用于临床可明显改善OSAHS患者相关症状。临床关于OSAHS的发病机制尚存在争论，但大体上可以总结为上气道解剖结构的改变、呼吸调节不稳定、下肢体液移位、内分泌紊乱等原因[14-15]。而无创呼吸机治疗则是通过将持续的气流送入气道，使得患者在睡觉期间吸气时对气流的要求得以满足，使患者呼吸时的做功消耗得以减少，较大程度上避免了二氧化碳的重复吸入；同时对于患者呼气末时的压力进行恒定设置，避免呼吸末肺泡的塌陷[16]。通过在患者睡眠期间对其进行睡眠监测，观察呼吸事件和血氧饱和度，调整合适压力，使得OSAHS所导致的呼吸暂停和缺氧得以完全纠正，从而改善AHI、ODI及LSPO2水平。而无创呼吸机长时间的治疗能改善呼吸中枢在应对氧气或二氧化碳吸入水平异常时的阈值，使得呼吸调节功能得以改善，通气及氧合都得到较大程度的提高，睡眠结构恢复，交感神经活性降低，自主神经功能及血流动力都得到较大改善，因此白天嗜睡程度明显降低，ESS评分提高[17]。这与周薇[18]等关于无创呼吸机对OSAHS患者夜间睡眠质量改善效果的描述相一致。

治疗组治疗后TNF-α、ET-1、IL-6较治疗前明显降低，但优于对照组，表明无创呼吸机能调整OSAHS患者体内炎性细胞的异常表达。TNF-α由激活的巨噬细胞分泌产生，作为所有炎症因子中的“核心”，它能直接或间接刺激炎症细胞分泌炎症因子，能通过激活核转录因子诱导内皮细胞损伤，还可能引起吸气肌肉功能障碍，在当前已知的缩血管物质中，ET-1拥有较强的收缩血管能力，其分泌与患者夜间的低氧和自主神经紊乱等的发生密切相关，可直接对心肌造成损伤从而促进心血管病的发生，IL-6由巨噬细胞、单核细胞、成纤维细胞、T淋巴细胞等分泌而成，作为一种多效能炎症细胞因子，能促进干扰素、TNF-α等的释放，趋化白细胞进而加重局部炎症[19]。无创呼吸机治疗通过增加外周化学感受器、呼吸中枢对低氧及高碳酸血症的敏感性，使得上气道肌群调节作用增强，上气道阻塞减轻，从而对交感神经的过度兴奋进行抑制，ET-1等缩血管物质，外周血阻力降低，而血管内皮损伤也会随着缺氧的改善而逐渐减轻，内皮相关活性物质分泌均衡，IL-6水平减少，进而降低患者体内TNF-α水平。这与孟庆华[20]等关于无创呼吸机对OSAHS患者炎症因子水平影响的研究相一致。

治疗组治疗后IMT较治疗前显著降低，但优于对照组，提示呼吸机治疗可明显减少患者颈动脉斑块风险的发生。IMT是一种对动脉内膜和中膜平滑肌层厚度的表达，能反映动脉粥样硬化引起的血管病变。既往多数研究表明，OSAHS患者会因为睡眠过程中呼吸的反复中断，而引起间歇性缺氧和再氧合，使得交感神经兴奋过度，大量儿茶酚胺类物质被散播于外周血，内分泌系统受刺激后释放较多血管活性物质，外周动脉张力增加，动脉硬度增大，外周血管阻力增加，IMT明显升高[21]。黄洁[22]等的研究虽然通过呼吸机治疗慢性肺阻塞性疾病合并OSAHS，成功改善患者IMT水平，但并未对颈动脉斑块、大小及数量情况进行观察。而本研究则创新性使用超声仪来对患者呼吸机治疗前后颈动脉斑块、大小、数量情况及IMT水平进行观察，发现呼吸机并不会增加已形成斑块，而且还可以通过消除患者间歇性低氧来减少交感神经活动，使得外周动脉张力下降从而减少动脉壁的增厚，使得斑块形成风险进一步降低。

治疗组治疗后，日常功能、情感、症状评分较治疗前显著增高，且由于对照组，提示无创呼吸机治疗可显著降低相关症状对同室伴侣的影响。OSAHS的发生不仅会影响患者自身健康及睡眠质量，还会因为打扰同室伴侣睡眠而影响双方感情，但临床关于呼吸机治疗后同室伴侣睡眠的观察较少。本研究则通过观察同室伴侣在患者治疗前后生活质量评分，来进一步证实无创呼吸机的作用，结果表明呼吸机治疗能在吸气和呼气时对上呼吸道提供一定正压，对上气道肌群及软组织起到支撑作用，纠正上气道塌陷，保持上气道开放，从而减轻阻塞，减少患者睡眠时打鼾。呼吸暂停纠正、患者夜间睡眠觉醒次数减少，都在一定程度上减少对同室伴侣睡眠质量的干扰，从而使得同时伴侣日间功能不受影响，且促进两人间的情感交流。

综上，呼吸机治疗可显著改善OSAHS患者夜间沉睡时有关症状的发生，减轻炎症因子水平和颈动脉斑块风险，并在一定程度上减少了对患者同室伴侣的影响，临床价值较高。