叙事护理实践临床应用研究进展

武彩霞

天津市滨海新区塘沽响螺湾医院，天津 300455

叙事护理的产生为护理专业注入了新的护理理念。叙事护理主旨就是护理人员通过倾听患者讲述过往经历，进而深入了解患者在生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需求，运用叙事能力进行针对性护理干预，能够促进患者良好的情感体验，达到改善护患关系、提高护理工作效率及有效改善患者由于疾病引发的身体及心理各种不适的目的。

1 叙事护理的来源、概念

1.1 叙事护理来源

2001年，美国哥伦比亚大学的内科学教授Rita Claron创造了“叙事医学”这一新兴领域。她的著作《叙事医学：尊重疾病的故事》［1］中译本于2015年出版发行，给国内叙事医学的开展，提供了系统的理论指导。叙事医学衍生出了叙事治疗和叙事护理等概念，叙事治疗是一种利用叙事能力进行心理治疗的方法，叙事护理则是护理人员培养叙事能力对患者进行护理，促进康复。两者侧重点不同，均属于叙事医学范畴［2］。

1.2 叙事护理概念

国内外学者试图给叙事护理进行定义，但目前为止还未统一定义标准。Aloi［3］将叙事护理定义为一种利用叙事技能对患者实施护理干预的方法，帮助他们放弃过去故事的情节，重建正向的、崭新的故事。Giulia M［4］定义为护士理解并回应患者的疾苦与困境，体验并体察患者的感受与需求，为其提供尊重的、富有生机的和共情的照护。国内学者姜安丽［5］认为其是具有叙事护理能力的护士开展的一种见证、理解、体验和回应患者疾苦境遇的护理实践模式。国内研究者黄辉等［6］将叙事护理概念总结如下：护理人员通过倾听患者的故事，进而帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，在此过程中发现护理要点，对患者实施护理干预的一种护理模式。

2 叙事护理理论与实践方法

郭莉萍［7］在《叙事医学及其在临床医学的实践》一文中对如何实践叙事医学进行了详细的阐述：叙事医学包含着必要的三要素分别为关注、再现、归属。叙事医学的第一要素是关注，关注的开始是倾听，通过倾听患者的讲述，医生关注到患者是作为独立个体存在的，患者对疾病的理解与医生是不同的。叙事医学的第二要素是再现，是叙事的主要方法，自发性的“再现”就是在日常工作中或多或少都会回味痛苦或兴奋的临床工作经历。叙事医学要求医生自主地反思自己的工作以及所见所闻，并采取书写“平行病历”的形式将其再现。叙事医学的第三要素是归属，这是经过关注和再现过程之后出现的结果，此时医患双方互相信任。通过聆听患者的讲述及“平行病历”的书写，医生会进一步关注患者的生物学维度和情感维度，并试着从患者的角度看问题，实现与患者共情。共情能力是叙事能力的基础，叙事能力就是与患者共情后采取的使其乐于接受的行动，由此可以说明关注、再现、归属三要素就是共情能力和叙事能力向临床效果转变的过程。此文中郭莉萍还指出“细读”和“反思性写作”是提高叙事能力的两个工具。

李春［8］论述叙事护理的核心理念有：人不等于疾病，疾病才是疾病。每个人都是自己疾病的专家。每个人都有资源和能力。每个人都是自己生命的作者。疾病不会100%操纵人。其团队提出叙事护理有五大核心技术：外化、解构、改写、外部见证人和治疗文件。外化，就是把人和疾病分开。外化的作用，其一是可以让患者注意力聚焦在他的疾病或问题上，增加患者对疾病或问题的掌控感；其二是可以让护士的关注点从疾病和护理行为移动到这个活生生的人上。解构，就是探索患者不遵医嘱等依从性差的行为背后的社会文化脉络。改写，就是通过与患者对话，找到有利于治疗的那些“被遗漏的片段”和“例外”，构建积极的、崭新的支线故事。外部见证即是通过我们所在乎的人的“眼光”和“看法”，看到自己好的一面或新特征，并且向我们“证明”这是真实存在的，如此我们对这个“新”特征的认同感增强。治疗文件，就是借助某种物品进行奖励以强化信念，实现真正的治疗。李春教授意欲通过叙事护理在临床实践应用，让工作渗透出不一样的意义，甚至是美感和诗意。

3 叙事护理必要性

当前医患关系日趋紧张，护患纠纷也成为了社会热点问题［9］。分析其原因在于，固然有医疗体制问题存在，但更多的还是患者与护理人员站在不同角度面对疾病与健康问题的原因。患者方面由于病痛的折磨以及对医院环境陌生，排斥角色转换，后续治疗费用增加、疾病反复发作，出现敏感、多疑、焦虑等心理变化［10］。护理人员方面由于工作时间长、工作繁杂及压力大，常导致流于形式，简单沟通，不能真正体现护患沟通的积极作用［11］，80%的护患纠纷和投诉是由沟通不良、语言表达不准确引起的［12］，大多表现为护理人员语言不够规范，欠缺沟通方法及技巧，打断患者的思路，以上情况都会使患者产生不满，影响护患关系［13］。

2016年国家颁发的《“健康中国2030”规划纲要》中强调以人文关怀为核心的护理服务，倡导通过个体化的护理模式让患者在生理、心理上均达到愉悦状态［14］，为护理行业前进方向提出了国家性的要求。护理人员必须不断充实人文关怀的能力，适应职业要求。所谓人文精神就是对人类的终极关怀与人性的提升，承认医学的局限性，尊重整体的人，敬畏生命。很久以来的医学现状是，医学技术极速发展而带来了医学实践“去人性化”，自20世纪80年代以来，医学人文学者一直在探讨，如何通过医学人文“矫正”医学实践现状。郭莉萍等［2］认为叙事医学以倾听关注患者为开端，通过再现理解患者的疾病经历，最终达成与患者的伙伴关系，为医学人文的最终“落地”提供了工具。陈秀梅等［15］认为叙事医学模式可以帮助医务人员与患者建立心与心的交流，改善医患关系。李明霞［16］持有同样的观点，她认为叙事护理通过倾听患者诉说，疏导患者的内心世界，达到共情，融洽了医患关系。因此，叙事护理是实现人文精神回归现代护理中的有效方法。

4 叙事护理的临床应用

叙事医学最早出现在国外。国内首先认识到叙事护理的积极意义，先是在理论方法上进行了探讨，近几年对叙事护理的研究从理论层面转向实践层面，发现叙事护理改变的不是技术，而是态度，广泛应用于临床。

4.1 叙事护理应用于住院患者

对于癌症患者［15，17］，富有人性的护理充满温情，可以改善不良情绪状态和行为，提高生命质量，有效减轻患者手术恐惧及放化疗的痛苦。内科老年慢性病患者［18］由于疾病反复发作严重影响生活质量，反复住院治疗增加了家庭经济负担，导致不良情绪及各种不遵医行为，同时使满意度下降。叙事护理干预能促进患者对疾病和生活有正确认识，改善不良情绪，使依从性及住院患者满意度均得到提高，改善了患者与医护人员关系，增加了彼此间的信任感，利于疾病的康复。叙事护理干预应用于产妇护理中［19］，通过减轻产妇不良情绪达到缩短产程的目的，有效减少母婴不良情况发生，还可加速产后恢复，提高母乳喂养率。另外，对于消化性溃疡患者［20］、肝衰竭患者［21］、HIV 感染者/AIDS 患者［22］、脑卒中后抑郁患者［23］等进行叙事干预，均取得良好效果。

4.2 叙事护理应用于门诊患者

王光琳等［24］将叙事护理应用于糖尿病门诊，通过叙事护理健康教育可以降低患者血糖水平，提高患者自我管理能力。奚蓓华等［25］将叙事护理应用于肠造口门诊患者，取得预期效果。需要注意的是，叙事护理实践过程中需注重患者文化差异、教育水平、认知能力等社会文化环境因素的影响，使叙事护理达到预期的实效性和人文性。

4.3 叙事护理对患者身体、心理两方面的影响

4.3.1 叙事护理可以促进患者行为改变 蒋小燕等［26］运用叙事护理干预帮助患者戒烟，由此可见叙事护理干预可以帮助患者改变不良行为，作用过程是首先帮助患者清晰认识到自身存在消极意识与行为，且隐匿于日常生活中，护士通过叙事护理实践，使患者产生主动意愿去克服消极行为，然后协助患者采取有效的方法抛弃负面生活行为，建立促进健康的新行为。王琳等［27］通过研究证实，应用叙事护理能够缩短患者术后下床时间，提高了患者依从性，减少了术后并发症的发生，最终缩短了住院时间。谢银芳［28］通过研究发现，叙事护理模式应用于慢性胃炎患者中，可以提高疾病控制能力。李慧等［17］叙事医学护理模式可以提高结直肠造口术后患者的自理能力。可见，叙事护理可以促进患者行为改变，包括日常的不良行为习惯和围手术期、住院期间需要患者施行的配合，对疾病康复起到积极作用。

4.3.2 叙事护理可以有效缓解患者心理压力 李晔等［18］对COPD 患者实施叙事护理，运用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行研究发现，叙事护理可以明显减轻患者焦虑及抑郁情绪。李冰玉等［29］验证了李晔的结果。2020年新冠肺炎疫情来势汹汹，引起全世界范围内的疫情大流行，新冠肺炎患者由于对新发、传染性疾病的不可确定性存在莫大压力，隔离治疗不能与家属沟通，更加重了心理的焦虑和恐慌［30］，马翠芳等［31］对新冠肺炎患者实施叙事护理研究，发现可以缓解患者抑郁及焦虑情绪，树立患者疾病治疗的信心和勇气。

4.4 叙事护理应用于护理人员

许丽杰等［32］对13名社区护士应用叙事护理后体验进行了研究，通过受访者讲述的案例，社区护士在叙事护理过程中收获了以下体验：感受到患者的信任，增强了工作成就感，成为患者心理支柱，凸显职业价值感，改善了沟通和与患者打交道的能力，能够快乐的工作，因此提升了对叙事护理模式的认同感，患者认同社区护士是“邻居”“朋友”“像他们的女儿”，护患关系亲密感的增加，使护士们工作起来有干劲。她们认为在工作中学会了尊重、懂得了理解和换位思考，护患互相关爱彼此，促进了个人成长收获，遇见了更好的自我，不断赋予自己工作的能量。

邵静等［33］认为精神科护士面对的患者大多数都存在着感知障碍、情感调节或行为紊乱等情况，此类患者对护理需求具有其特殊性，因此对护理人员人文关怀能力要求更高。通过研究发现，叙事护理可以从关怀知识、关怀能力、关怀感知和关怀理念4个维度，提高精神科护士人文关怀品质，适时地为患者及其家属提供恰当的关爱和帮助。短期培训可以提高人文关怀知识和能力，而关怀感知和理念是要长期实施人文关怀实践，才可以使内在理念得以升华，进而外化，得以提高。因此，叙事护理要终身坚持。

4.5 叙事护理应用于患者家属

陈舟匀等［34］将叙事护理用于重症监护病房癌症患者家属，其研究结果表明，家属对医护人员投诉减少，满意度大大提升。分析其原因在于，通过更好地与患者家属沟通交流，让患者家属对患者病情有了清楚的认知，提高了家属对患者的照顾能力，满足了家属对患者尽全力心理，减少了投诉率及医患矛盾。此项研究存在护理人员沟通能力参差不齐、缺乏单独叙事空间、护士人力少及工作繁多致使叙事护理不充分等因素。

4.6 叙事护理应用于家庭

吴慧琴等［35］认为临终患者家庭同样需要社会、心理关注与满足，因此通过对4位临终患者家庭，包括患者及其家属共10位人员进行叙事护理，结果显示，患者获得家属关注，生命价值得到家人认可，心理上获得支持。患者表示理解家属的付出和感情的不舍，从一定程度上缓解了患者家庭的“社会-心理”困扰。此项研究样本量较少、临终患者生存时间不可预测、叙事护理实践环境及情境与往常不同，因此研究具有一定难度，但为扩充临终人文关怀护理内涵提供了新思路。

5 叙事护理现状及展望

叙事护理能够为患者提供人文精神关怀，与优质化护理结合，为患者提供更加优质的、精确的专业照护。护理人员对叙事护理这种新型护理模式广泛接受和认可。尽管如此，叙事护理在我国发展时间较短，因此许多方面需要发展和完善。叙事护理研究由1～2名心理专家指导或护理小组培训后进行［17-19，21，25，29-30］，大部分护理人员还没有掌握叙事护理知识，叙事护理实践能力欠缺［36］，需要通过反复强化培训，提高理论及技能。目前，医院护理工作现状是护理人员相对较少，工作繁琐、工作量大，对于如何在完成治疗同时满足叙事护理实践，需要更多护理人员进行探讨研究。另外，叙事护理实践应用的覆盖面存在明显差别，多见于医院，少见于社区，多见于住院患者，少见于门诊，多见于成年人甚至老年人，少见于儿童，在以后的研究中应扩大叙事护理实践覆盖面，使更多患者受益。

我国慢性病的发病率逐年上升，带病生活成为一种常态。在这种现状下，作为护理人员，为患者提供的不仅仅是治疗，更是要倾听、陪伴、见证患者生命过程。智能时代的到来，智能机器人进入到临床，未来护士的部分工作逐步由智能机器人替代，护理人员的工作范畴即将向心理护理转变。因此，广大护理人员应参加叙事护理培训，提高人文关怀知识和能力，建立人文关怀理念和感知，满足患者内心需要，了解患者生命中的感动，改变其在面对疾病时的态度，利于疾病的康复。

综上所述，叙事护理能够更加适应健康中国未来形势，满足护理需要，促进护理事业发展。