足三里穴位注射黄芪注射液防治脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养不耐受的临床研究

熊卓吾，姜 颢，徐兴凯，李 达

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201901)

脓毒症是一种由感染导致的全身炎症反应综合征，是重症监护室内死亡的最重要原因之一，绝大多数患者需接受机械通气治疗[1]。营养支持是脓毒症机械通气患者治疗中关键一环，应在入院24～48 h内尽早实施肠内营养，供给机体细胞新陈代谢所需要的营养底物与能量，以维持机体正常的能量代谢，并改善患者免疫功能[2]。然而脓毒症机械通气患者在实施早期肠内营养过程中易发生喂养不耐受情况，其发生率为30%～65%[3]。这种情况在危重症者中的发生率更高，是导致患者营养支持效能降低和康复延迟的关键因素之一[4]。目前，西医尚无防治脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养不耐受症状的特效措施，主要采用更换营养剂和改变喂养方式等方法，但仍受到患者肠内营养耐受性、置管技术和医护操作技术等多方面的限制，效果欠佳。胡苏[5]报道，足三里穴肌注新斯的明可改善危重症肠内营养治疗引发的腹泻。张再重等[6]报道，足三里穴位注射新斯的明可改善重症急性胰腺炎早期肠内营养耐受性，但足三里穴位注射防治脓毒症患者早期肠内营养喂养不耐受的研究少见，据此，本研究观察了足三里穴位注射黄芪注射液防治脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养不耐受的效果及对免疫功能和炎性反应的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①年龄18～65岁，脓毒症诊断参照《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[7]的相关标准，且入院后均接受机械通气治疗；②营养风险筛查评估表(NRS-2002)评分≥3分，且均能够实施早期肠内营养；③APACHE Ⅱ评分为20～30分，且住ICU时间>7 d。

1.2排除标准 ①伴有严重的肠梗阻、消化道穿孔出血等所致的早期肠内营养禁忌者；②既往消化道疾病、胃肠道手术史者；③既往有糖尿病、自身免疫系统疾病、造血系统疾病、乳糖不耐受者；④恶性肿瘤者。

1.3一般资料 选择2018年9月—2020年9月上海市宝山区中西医结合医院收治的62例脓毒症机械通气患者，按照随机数字表法分为2组：对照组31例，男17例，女14例；年龄35～65(43.3±6.4)岁；APACHE Ⅱ评分(26.39±3.10)分。观察组31例，男18例，女13例；年龄33～65(44.1±7.3)岁；APACHE Ⅱ评分(27.18±2.43)分。2组性别、年龄、APACHE Ⅱ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经上海市宝山区中西医结合医院伦理委员会审核通过(2020-CS-11)。

1.4治疗方法 2组均给予纠正水电解质酸碱失衡、抗感染、预防应激性溃疡、改善血流动力学等基础治疗。对照组在入ICU的24～48 h内开始实施早期肠内营养：按照20 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.2 J)的要求计算患者每日的目标喂养量，以营养泵经鼻胃管途径持续恒速输注肠内营养混悬液(纽迪希亚制药有限公司生产，规格：500 mL/瓶)，输注速度控制在25 mL/h左右(输注时抬高床头45°)，每6 h回抽1次胃液，并依据患者耐受情况调整输注速率。观察组在对照组治疗基础上给予足三里穴位注射黄芪注射液(神威药业集团有限公司，国药准字Z13020999，规格为2 mL/支)治疗：采用5 mL注射器抽取10 mL黄芪注射液，针头垂直刺入两侧足三里穴位1～1.5寸，上下提插，当患者出现酸麻胀重的感觉，回抽无血后每侧注射2 mL，缓慢拔针后用无菌棉球按压5 min。隔天治疗1次，共治疗3次。2组疗程均为7 d。

1.5观察指标 ①记录2组治疗7 d内喂养不耐受发生率和胃肠道症状发生率。喂养不耐受诊断参照2012年欧洲危重病医学协会腹部问题协作组制定的标准[8]：经过72 h的早期肠内营养尝试，仍然无法由早期肠内营养途径实现20 kcal/(kg·d)的能量供给目标；或治疗期间出现严重的胃肠道不良反应症状，包括便秘、腹泻、腹胀、恶心呕吐等；或因为临床原因而暂停肠内营养。②分别于治疗前后采集2组患者清晨空腹外周血液，采用日立7000全自动生化分析仪测定总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)水平，采用ELISA法检测IgA、IgG、IgM水平，采用流式细胞仪测定CD4+/CD8+。

2 结 果

2.12组患者早期肠内营养喂养不耐受发生率比较 观察组喂养不耐受发生率为29.0%(9/31)，明显低于对照组的61.3%(19/31)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.22组患者早期肠内营养喂养胃肠道症状发生率比较 观察组胃肠道症状总发生率为25.8%(8/31)，明显低于对照组的51.6%(16/31)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养胃肠道症状发生率比较 例(%)

2.32组患者早期肠内营养喂养前后营养指标比较 与治疗前比较，治疗后2组总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均明显增高(P均<0.05)，且治疗后观察组上述指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养前后营养指标比较

2.42组患者早期肠内营养喂养前后免疫指标比较 与治疗前比较，治疗后2组IgA、IgG、IgM水平和CD4+/CD8+均明显增高(P均<0.05)，且治疗后观察组各指标均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养前后免疫指标比较

2.52组患者早期肠内营养喂养前后炎症指标比较 与治疗前比较，治疗后2组CRP、PCT水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗后观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养前后炎症指标比较

3 讨 论

脓毒症患者由于自身感染过度消耗，短期禁食、分解代谢的增强，加之大量内毒素及炎性因子释放对胃肠道功能与结构的影响等，可出现不同程度的营养不良，实验室指标表现最为明显的是总蛋白、白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白水平急剧下降[9]。为降低病死率，改善患者预后，实施早期肠内营养已成为ICU首要的营养支持方式。早期肠内营养不仅可有效保护患者胃肠道黏膜屏障，改善机体营养状态，还可改善患者的免疫功能，抑制炎症反应，从而缩短住ICU时间与机械通气时间[10-11]。肖勇等[12]报道早期肠道内营养能够改善脓毒血症患者代谢功能障碍，降低肠道感染发生率，有效减轻全身炎性反应。然而在实施早期肠内营养过程中，喂养不耐受的出现则成了影响营养支持效能的棘手问题之一。此外，脓毒症机械通气患者胃肠道功能受损严重，肠道蠕动缓慢、消化和吸收功能不良常导致患者无法耐受肠内能量供应，使得机体蛋白质供给不足，这在一定程度上抑制免疫功能，宿主免疫调节失衡导致IgA、IgG和IgM免疫球蛋白表达明显降低，CD4+/CD8+比值异常[13]。故防治早期肠内营养喂养不耐受对改善脓毒症患者预后非常重要。

中医学依据肠内营养喂养不耐受的临床表现通常将其归属为“胃脘痛”“痞满”“泄泻”的范畴，脾胃功能失调是导致喂养不耐受的关键[14]。脾胃同属于中焦，前者主升清，后者主降浊，两者相辅相成共同完成生化气血之功。脓毒症患者正气耗伤、脏腑失调，毒邪侵袭，最终导致脾胃虚弱，无法升清降浊，引起气机不畅、食滞胃肠，大肠传导失司而发生喂养不耐受。本病乃为本虚标实之证，脾胃虚弱为本虚，在疾病早期应顾及正气，故本研究采用足三里穴位注射黄芪注射液治疗。穴位注射疗法是将“针刺、药物和穴位”三者结合的治疗措施。针头刺激穴位可产生经络效应，而将药物注射入特定穴位后，药物可沿着经络直达病所，从而发挥“针药结合”的功效，既能提高临床疗效，还能减少毒副反应。本研究所取的足三里穴为足阳明胃经合穴，位居四大总穴之首，具有升降气机、补中益气、通经活脉、培气扶正、健脾和胃之功效。刺激该腧穴可取得双重效应，泻则能够通调肠腑、降逆化浊；补则能够益气生津、健脾和胃。动物研究发现，针刺足三里能够通过调节胃肠激素的分泌、改善胃肠黏膜的血循环、清除氧自由基等炎性介质等多个环节来改善胃肠道黏膜屏障[15]。张再重等[16]报道足三里穴位注射能明显促进胃肠道蠕动，改善重症急性胰腺炎患者早期肠内营养耐受性。黄芪注射液具有健脾利湿、养心通脉、扶正祛邪、益气养元等作用。现代药理学研究表明，黄芪含有蛋氨酸、苏氨酸和缬氨酸等多种人体必需氨基酸，可提升肝脏白蛋白合成能力，从而增加血液内白蛋白含量，改善患者营养状况[17]。黄芪甲苷能够调节肠道菌群结构，提升肠道双歧杆菌、乳杆菌等有益菌的数量，还能保护肠黏膜屏障功能，抑制炎性因子释放，提高机体免疫力[18]。黄芪多糖可作为免疫促进剂或调节剂，增强免疫系统功能[19]。杜雪洋等[20]动物实验发现黄芪多糖对镉所致大鼠的炎性损伤和免疫损伤具有保护作用。

本研究结果显示，观察组喂养不耐受和胃肠道症状发生率均低于对照组，治疗后营养指标、免疫功能指标改善情况均优于对照组，血清CRP、PCT水平均低于对照组。提示足三里穴位注射黄芪注射液不仅可有效预防脓毒症机械通气患者早期肠内营养喂养不耐受的发生，改善营养状况，还可显著减轻炎性反应，调节机体免疫功能，明显改善患者预后。但本研究样本量少，有待进一步研究证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。