六步手指操在经皮冠状动脉介入术后早期锻炼康复的临床应用*

招丽冰 王志红

广东省佛山市第一人民医院 528000

经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病(Coronary heart disease，CHD)的常见治疗方式。PCI术后需24h使用止血器置管压迫穿刺口，长时间的压迫及术侧限制性活动可引起皮下血肿、肢体水肿、静脉回流障碍，患者可出现穿刺处麻木、术侧手掌肿胀及疼痛的不适感，增加护理难度，加重患者生理及心理负担。PCI术后大幅度运动可导致伤口牵拉，引起活动性出血；由于经桡动脉介入的PCI术对肢体活动限制小，小幅度的术侧运动可缓解腕关节压迫症状，提升术侧舒适度[1]。手指运动幅度小、灵活、可控，在经桡动脉PCI术后缓解肢体肿胀、疼痛有重要作用。本文对我科经桡动脉PCI术后患者采用“六步手指操”实施早期锻炼康复，旨在促进术侧上肢康复，减少并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院心内科2018年8月—2020年12月接收的PCI治疗的冠心病患者200例随机分为对照组与研究组，每组100例。对照组患者中男67例，女33例，年龄52～76岁，平均年龄(58.80±9.68)岁，受教育年限2～16年，平均年限(6.42±1.69)年；基础疾病：高血压 53例，糖尿病28例，高脂血症22例，NYHA心功能分级：Ⅰ级 36例，Ⅱ级50例，Ⅲ级14例。研究组患者男62例，女38例，年龄49～74岁，平均年龄(58.25±10.02)岁，受教育年限0～14年，平均年限(6.20±1.75)年；基础疾病：高血压 49例，糖尿病30例，高脂血症19例，NYHA心功能分级：Ⅰ级 40例，Ⅱ级48例，Ⅲ级12例。两组患者基线资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)术前均经冠状动脉造影检查确诊为CHD，且符合PCI手术指征；(2)术前Allen试验[2]提示桡尺动脉间侧支循环良好，尺动脉供血良好；(3)年龄≥18周岁；(4) NYHA分级<Ⅳ级；(5)均经桡动脉行PCI术；(6)PCI术后病情稳定，配合研究内容。排除标准：(1)合并慢性阻塞性肺疾病、脑出血、脑卒中、心绞痛、PCI术后感染、凝血功能障碍、肝功能病变、活动缺血性胸痛、心力衰竭、肾功能不全、其他恶性肿瘤、甲状腺功能障碍、内分泌代谢疾病、遗传代谢性疾病、免疫功能疾病等；(2)术侧穿刺手臂皮肤红肿、压疮、受损或炎性伤口；(3)PCI术后病情加重或转院；(4)听力、语言、理解、认知功能障碍，精神疾病；(5)PCI手术失败或术后严重并发症；(6)拒绝研究内容或依从性差。

1.3 干预方法 对照组：术前行健康教育，协助患者完成血常规、尿常规、凝血功能、影像学、心电图检查，做好基础疾病管理。术后依据PCI的常规管理事项实施护理，术后24h解除止血器，加强基础护理等。研究组在对照组基础上实施“六步手指操”康复锻炼，具体内容如下：

1.3.1 “六步手指操”。(1)握手指：掌心朝上，五指伸展，握拳，大拇指横在食指及中指上，握拳5～10s，后松开，重复握手指10～15次；(2)伸手指：掌心朝上，五指用力向外伸开，维持5～10s，五指并拢，重复伸手指10～15次；(3)压手指：掌心朝上，五指伸展，按照食指—中指—无名指—小拇指的顺序弯曲，由大拇指按压其余四指的指甲盖，每个按压5s，循环10～15次；(4)弹手指：完成压手指动作后，然后用力弹开，循环10～15次；(5)碰手指：掌心朝上，五指伸展，拇指指纹与其余四指指纹分别用力触碰，逐一触碰后；其余四指指纹同时向拇指指纹触碰，循环10～15次；(6)数手指：掌心朝上，五指伸展，从大拇指、食指、中指、无名指、小拇指顺序或反序依次从手指近节弯曲数数，循环10～15次。

1.3.2 锻炼时机及频率。锻炼时机：(1)患者麻醉消退后，自主意识恢复；(2)意识清楚，GCS评分≥13分[3]；(3)病情平稳，无伤口剧痛、活动性出血、出冷汗、心悸等不适。锻炼次数：“六步手指操”每组训练完成时间为10～15min，每日至少行3组训练，每组训练间隔时间4～5h，每日锻炼时间为30～45min，坚持每日锻炼，直至出院。

1.3.3 Teach-back指导。由管床护士在术前1d指导“六步手指操”，指导方式为Teach-back教育，包含五个步骤：(1)信息传递。首先管床护士围绕PCI术后加强“六步手指操”的必要性、可行性、安全性出发，提升患者对“六步手指操”的重视程度；其次依据“六步手指操”的具体技巧、方法、频率向患者传递信息，重点内容反复宣教，并现场演示，在短期内提升患者对动作要领的掌握水平。(2)效果评估。宣教完毕后，患者现场演示“六步手指操”的锻炼技巧，管床护士并向患者提问关于PCI术后“六步手指操”每日锻炼时间、循环次数等。(3)纠正。待患者演示完毕及回答管床护士问题后，对其中可能存在的错误给予指出，并引导患者纠正。(4)确认掌握。重复步骤(1)～(3)，确认患者掌握相关内容；(5)鼓励坚持。鼓励患者术后及早锻炼，并坚持。

1.4 观察指标及评价方法 (1)术侧肢体疼痛程度。采用可视化模拟评分(Visual analogue scale，VAS)[4]评估术后1h、4h、24h的术侧肢体疼痛水平。评估方法：管床护士携带1根有0～10刻度的直尺于患者床旁评估，说明0刻度代表无痛，10刻度代表无法忍受的剧痛，由患者依据疼痛主观感觉，给予评估。(2)术侧手掌周径。采用同一规格皮尺测量手掌周径，测量时间为术前、术后1h、术后4h及术后24h。测量方法：五指伸展，并靠拢，在大拇指第二指节位置水平测量手掌周径。(3)术后首次下床活动时间 比较两组患者PCI术后首次下床活动时间。(4)术侧并发症。包含淤青、血肿、皮肤过敏、桡动脉闭塞、出血。淤青：皮下局部有直径>2cm的皮肤淤青；血肿：穿刺点周围血液渗出引起局部皮肤血肿，血肿直径>0.5cm；皮肤过敏：局部皮肤发痒、红肿、发红；桡动脉闭塞[5]：桡动脉无波动、Allen试验阴性，尺侧动脉血流氧分压低于正常值；出血：穿刺点周围血液流出。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0软件，多时间点测量资料采用重复测量方差分析；非重复测量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验；P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术侧肢体疼痛程度比较 术后4h、术后24h研究组术侧肢体疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者PCI术后术侧肢体VAS评分比较分)

2.2 两组术侧手掌周径比较 术后4h、术后24h研究组术侧手掌周径均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者PCI术后术侧手掌周径比较

2.3 两组首次下床活动时间比较 研究组术后首次下床活动时间为(9.60±2.49)h，明显短于对照组的 (10.89±2.82)h，差异有统计学意义(t=3.429，P<0.01)。

2.4 两组术侧并发症比较 研究组术侧淤青发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的血肿、皮肤过敏、桡动脉闭塞及出血发生率比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术侧并发症比较[n(%)]

3 讨论

经桡动脉PCI术后术侧肢体疼痛、肿胀是常见症状，文献[6]报道经桡动脉PCI术后1h术侧轻度、中度、重度疼痛率分别为32.0%、36.0%、24.0%；术后1h肢体轻度、中度及重度肿胀发生率分别为56.4%、34.0%、4.0%。本研究显示，术后4h、24h研究组术侧肢体疼痛评分均低于对照组，且术侧手掌周径均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。说明“六步手指操”在经桡动脉PCI术的冠心病患者应用后可显著降低术侧疼痛及肿胀。原因主要为：“六步手指操”锻炼可增加术侧血液流动及代谢状态；缓解止血器对腕关节的尺神经、桡神经的压迫；减轻炎性因子聚集，实现缓解疼痛与肿胀；另外“六步手指操”锻炼中有助于分散患者对疼痛的关注度，间接提升对疼痛的耐受阈值，减轻主观感知上的疼痛。

早期下床活动是康复进程的重要指标，早期活动可保持肌肉肌力，促进全身系统新陈代谢与血液循环，增加术后机体自我修复机能，提升身体协调能力与自理能力，提升药物代谢速率。以往经桡动脉PCI术后要求患肢制动6h，绝对卧床12h。日本循环医学会指出：对于无严重心、胸并发症或原发性疾病的PCI术后患者，住院12h即可开始早期下床活动[7]。欧洲心脏病学会指出经桡动脉PCI术患者推荐在患者有自主意愿，且经评估无明显下床意外风险下，可在专业人士指导下开展早期下床活动，下床时间可短于12h。本研究显示，研究组术后首次下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。提示“六步手指操”可缩短经桡动脉PCI术后冠心病患者的首次下床活动时间。原因主要为：“六步手指操”缓解了术侧的疼痛及手掌肿胀，术后舒适度更高，心理压力及应激反应更小，早期下床活动意愿及执行力更理想。以往限制经桡动脉PCI介入术后早期康复锻炼的主要因素是传统的卧床静养观念、术后疼痛、术后活动性出血的担忧，但经桡动脉PCI术创伤小、失血少、损伤轻，且“六步手指操”是局部的小幅度运动，患者在锻炼中可根据耐受、牵拉疼痛感觉调整运动力度及活动范围，在锻炼中不会显著增加术后活动性出血的发生率，本研究中两组患者术侧出血率比较无统计学差异(P>0.05)，有效证实了该点。PCI术后止血器对腕部皮肤施加压力轻度为150～250mmHg(1mmHg=0.133kPa)，正常皮肤在压力达到60mmHg后，血流速度可降至正常的1/3，在长时间的压迫下，可造成局部皮肤淤青。本研究发现，研究组术侧淤青、血肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明“六步手指操”可降低经桡动脉PCI术后冠心病患者的淤青发生率。尽管“六步手指操”是以手指为主的主动运动，但反复多次的早期锻炼，可对压迫皮肤形成一定的牵拉、位移，这对于预防长时间的高强度压力下淤青有明显帮助。

综上所述，“六步手指操”在经桡动脉PCI术后冠心病患者中应用，可降低术侧肢体疼痛评分、术侧手掌肿胀程度，缩短首次下床活动时间，降低术后淤青发生率。