不同肠道对比剂在克罗恩病多层螺旋CT小肠造影检查中的应用效果比较

李家艳，张俊美，曹迪

1北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）放射科 北京 100120

2北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）内科 北京 100120

3北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）外科 北京 100120

克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因不明的消化道慢性非特异性炎性疾病，从口腔至肛门的各消化道节段均可受累，病变特点呈跳跃式和节段性分布[1]。CD的临床表现复杂，常伴有多种并发症，病程长且易复发，治疗难度大。CD的病因尚不明确，诊断困难并且缺乏“金标准”。小肠的节段性受累是CD的特点，而了解小肠的病变情况是诊断和治疗CD的难点。多层螺旋CT小肠造影（multislice computed tomography enterography， MSCTE）检查是指通过口服大量肠道对比剂充盈肠道，并联合静脉注射碘对比剂使肠道组织与周围组织的密度形成对比，利用MSCT的扫描速度快、范围广以及空间分辨率近似于各向同性的优点，应用三维后处理技术能获得多平面重组、血管成像等图像，能使小肠肠壁、黏膜、肠腔、肠周和肠系膜血管显示更加清楚，已成为评估小肠CD的标准影像学检查方法[2-3]。MSCTE检查获得满意的成像效果的关键为选择合适的肠道对比剂[4]。CD患者在诊断和治疗的过程中大多需要多次行MSCTE检查，肠道对比剂的性状和口感直接关系到患者是否能在规定的时间内服用完足量的肠道对比剂，这是MSCTE检查获得高质量图像的关键。服用肠道对比剂后患者出现的不良反应也会影响患者对该肠道对比剂的接受程度，决定了CD患者是否会再次接受MSCTE检查。本研究对比了甘露醇和乳果糖这两种肠道对比剂在CD患者MSCTE检查中的成像效果，并且对比了两组患者服用肠道对比剂的不良反应和患者对肠道对比剂的接受程度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年12月在北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）因确诊为CD需进行MSCTE检查的60例患者作为研究对象，随机分为乳果糖组和甘露醇组，每组各30例。乳果糖组中男性20例，女性10例；年龄18～61岁，平均年龄为（29.6±4.5）岁；病程0～7年，平均病程为（3.4±1.2）年；疾病活动度，缓解期20例，活动期10例；合并肛瘘14例。甘露醇组中男性22例，女性8例；年龄18～62岁，平均年龄为（28.9±4.3）岁；病程0～9.5年，平均病程（3.9±1.5）年；疾病活动度，缓解期22例，活动期8例；合并肛瘘12例，肠腔狭窄1例。两组患者的性别、年龄、病程、疾病活动度、合并肛瘘/肠腔狭窄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究经北京市肛肠医院（北京市二龙路医院）医学伦理委员会审批，患者及其近亲属知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）依据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年，北京）》[2]的诊断标准确诊为CD且因病情评估需进行MSCTE检查；（2）年龄18～65岁；（3）无碘过敏史。排除标准：（1）合并肿瘤；（2）合并全身感染性和血液系统疾病；（3）严重的心、肝、肾功能不全；（4）认知功能障碍无法配合检查。

1.3 检查方法

1.3.1 检查前准备 患者检查前72 h内禁止做任何有关消化道阳性对比剂（如，硫酸钡、碘剂等）的检查；患者检查前48 h改为低纤维少渣饮食，检查前一日晚改为无渣半流质饮食，检查当日禁食水。

1.3.2 肠道对比剂准备 （1）甘露醇组：予以250 mL甘露醇（规格250 mL：50 g）加入1 750 mL纯净水至2 000 mL，分成4份，每份500 mL。（2）乳果糖组：予以200 mL乳果糖口服液（规格200 mL：133.4 g以乳果糖计）加入1 800 mL纯净水至2 000 mL，分成4份，每份500 mL。

1.3.3 检查过程 两组患者均于检查前45 min、30 min和15 min各自口服一份500 mL相应的肠道对比剂，进扫描床前再次口服最后一份500 mL的肠道对比剂。采用GE Light Speed VCT 64排螺旋CT进行检查。患者一次屏气自上而下完成全腹部平扫及增强扫描。使用碘海醇注射液（浓度为350 mgI/mL）作为MSCTE检查静脉用药，给药剂量60～80 mL，注射速度约3 mL/s，采用增强CT双筒高压注射器经肘部表浅静脉注入，之后再以相同速率注射生理盐水30 mL。MSCTE检查采用双期增强扫描，动脉期扫描运用自动触发技术，触发阈值设置为100 HU，静脉期延迟60 s。MSCTE检查的扫描范围上至膈顶下至耻骨联合。扫描参数：固定管电压120 kV，自动毫安范围100～500 mA，螺距为1.375∶1，重建层厚5 mm，间隔5 mm，测量肠管直径时使用重建层厚为0.625 mm。回顾性分析在ADW4.5工作站处理后图像。三维重建方法的主要应用有多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现技术（VRT）、最大密度投影（MIP）及CT血管造影（CTA）。由放射科两名经验丰富的高年资医师共同分析图像和检查质量，进行数据测量及评分。

1.4 观察指标

1.4.1 成像效果评价 （1）小肠肠管横断面直径的测量：测量两组每例患者的三组小肠（十二指肠、空肠、回肠）肠段扩张度最好的肠管横断面直径（外壁—外壁）。（2）小肠扩张程度：采用标准评分主观评价小肠扩张程度。（3）肠壁结构显示清晰度：采用标准评分主观评价小肠黏膜、肠壁、肠系膜、肠周脂肪间隙、血管及淋巴结等结构显示清晰度。评分标准如表1[5]。

表1 小肠扩张程度和肠壁结构显示清晰度的评分标准

1.4.2 CD患者MSCTE检查特征性影像学表现评价统计两组患者图像中出现CD患者特征性影像学表现（见图1）的患者例数。CD患者特征性影像学表现包括小肠肠管内病变和肠周病变。小肠肠管内病变：（1）病变呈多节段分布；（2）肠壁增厚（＞3 mm）；（3）肠壁分层强化；（4）肠腔狭窄。肠周病变：（1）血管“梳状征”；（2）肠周脂肪密度增加；（3）腹腔脓肿或内瘘；（4）肠系膜淋巴结肿大（＞10 mm）。

图1 CD患者MSCTE检查特征性影像学表现

1.4.3 不良反应 记录口服肠道对比剂24 h内出现的不良反应，主要包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、电解质紊乱、脱水、心悸等的发生情况。

1.4.4 患者对肠道对比剂的接受程度 评估患者对肠道对比剂的接受程度（自拟评分问卷），其中：1分指完全无法耐受，有明显的抵触情绪，拒绝再次服用相同肠道对比剂；2分指有不适感觉，但能忍受，尚能接受再次服用相同肠道对比剂；3分指完全可以耐受，对再次服用相同肠道对比剂完全无压力。

1.5 统计学分析

选用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成像效果评价

两组测量所得小肠肠管（十二指肠、空肠、回肠）横断面直径比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组小肠扩张程度、肠壁结构显示清楚度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组成像效果评价比较 ±s

表2 两组成像效果评价比较 ±s

P t评价指标十二指肠/mm空肠/mm回肠/mm小肠扩张程度/分肠壁结构显示清晰度/分乳果糖组（n=30）24.6±1.6 24.4±1.5 23.3±1.4 2.9±0.8 3.0±0.7甘露醇组（n=30）24.4±1.6 24.3±1.6 23.2±1.6 3.0±0.7 2.9±0.7 0.510 0.228 0.319 0.699 0.724 0.612 0.821 0.751 0.487 0.471

2.2 CD患者MSCTE检查特征性影像学表现评价

两组CD患者MSCTE检查特征性影像学表现比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

表3 两组CD患者MSCTE检查特征性影像学表现比较 n

表3（续）

2.3 不良反应

口服肠道对比剂24 h内，乳果糖组出现1种不良反应6例，2种不良反应2例，3种不良反应0例；甘露醇组出现1种不良反应6例，2种不良反应2例，3种不良反应2例。两组均未出现电解质紊乱、脱水及心悸等不良反应，乳果糖组的不良反应总发生率低于甘露醇组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良反应比较 n

2.4 患者对肠道对比剂的接受程度

乳果糖组患者对肠道对比剂的接受程度评分为（2.6±0.6）分，高于甘露醇组的（2.1±0.9）分，差异有统计学意义（t=2.739，P=0.008）。

3 讨论

MSCTE检查能清晰显示小肠黏膜、肠系膜、肠周脂肪间隙、血管及淋巴结等肠壁内及肠管外的结构及病变，有助于诊断CD[6-8]。此外，MSCTE检查还可以用于CD病情（活动期或缓解期）的判断，肠壁的分层和强化，血管“梳状征”和肠周脂肪密度增加是提示CD处于活动期的征象[9]。

MSCTE检查能否获得满意的图像与肠道对比剂的选择密切相关。口服肠道对比剂是MSCTE检查最基础和最关键的准备工作，口服肠道对比剂后的肠道准备效果直接影响到MSCTE检查的成像质量。口服肠道对比剂不顺利所导致的肠道准备不充分、充盈效果不佳容易导致漏诊或诊断不明确，直接影响MSCTE检查的效果，关系到CD患者后续是否能得到有效的治疗。因此，选择成像效果好、副作用小及患者容易接受的肠道对比剂是十分重要的。

甘露醇是传统的肠道对比剂，其成像效果符合MSCTE检查的要求。由于甘露醇溶液口服后不被消化，也极少被小肠吸收，所以可以顺利完整地通过小肠到达大肠，充盈肠道效果比较理想。甘露醇溶液对肠道的扩张作用以2.5%的浓度为最佳，口服甘露醇溶液后排尿量不会明显增加，而肠道不吸收水分，从而使肠管呈保留灌肠状态，加快小肠蠕动，缩短肠道对比剂到达回盲部时间，减少服药时间[10]。但是，甘露醇的口感较差和服用后的不良反应较多，让很多患者产生畏难的情绪，患者再次进行MSCTE检查面临困难，不利于CD患者的诊断和治疗。

乳果糖是近年来被应用到MSCTE检查的肠道对比剂。乳果糖是由半乳糖和果糖形成的二糖，其具有双糖的渗透活性，而小肠内没有双糖酶，所以乳果糖不能在小肠分解，水、电解质等可以保留在小肠的肠腔内，从而产生高渗效果。小肠内的细菌可以将乳果糖分解成乳酸和醋酸等低分子酸，酸化的肠道不仅增加蠕动，还有缓泻的作用。因此乳果糖可以作为MSCTE检查的肠道对比剂[11]。乳果糖可以降低肠道的pH值，抑制嗜碱性腐败菌的生长，促进肠道益生菌的增殖。益生菌在肠道里构建了一个强大的生物屏障，从而增强了肠道的防御能力，加强了肠黏膜的屏障作用。肠黏膜屏障功能异常是CD发病的重要环节，改善肠黏膜屏障功能是治疗CD的重要目标[12]。乳果糖作为肠道对比剂除了充盈肠道外，还能对CD患者的肠道功能起到保护作用，且口感较佳。本研究结果显示，两种肠道对比剂的成像效果、CD患者MSCTE检查特征性影像学表现基本一致，但乳果糖组的不良反应总发生率低于甘露醇组，且其口感也优于甘露醇。因此患者对乳果糖的接受程度高于甘露醇。

综上所述，乳果糖作为MSCTE检查的肠道对比剂，与传统肠道对比剂（甘露醇）相比，其应用效果基本一致，不良反应相对较少，口感较佳，患者的接受程度较高。另外乳果糖在一定程度上对肠道具有保护作用，较为适合CD患者。但本研究仅限于笔者单位，样本量相对偏小，仍需大样本量多中心的临床研究进一步验证。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。