糖尿病足中医治疗慢病管理新策略

●柴玉慧 黄 敏， 张 拯 肖 静

糖尿病足（diabetic foot,DF）是糖尿病常见的严重慢性并发症，是糖尿病患者致残致死的一个主要病因。世界卫生组织(WHO）1999 年对糖尿病足的定义是: 糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。2019 年报道我国糖尿病足溃疡的年发病率为8.1%，年复发率为31.6%，年死亡率为14.4%。45%的患者为Wagner3 级以上（中、重度病变），总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88%。糖尿病足西医治疗主要是对症治疗，且治疗费用昂贵，给社会和患者带来极大的经济负担。中医在糖尿病足的防治中有得天独厚的优势，极大降低了致残致死率。本文总结近3 年糖尿病足中医治疗的新进展。

一、糖尿病足中医记载

糖尿病足属中医“筋疽”“脱疽”等范畴，古籍中论述诸多。华佗《神医秘传》云“此症发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久则溃败，节节脱落”。《灵枢·痈疽篇》载“发于足指（趾）名曰脱疽，其状赤黑，死而不治。不赤黑，不死不衰，急斩之，不则死矣”。朱丹溪《丹溪心法》曰“脱疽生于足趾之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚者攻于脚面，犹如汤泼火燃”。隋巢元方《诸病源候论·消渴病诸论》说“以其病变, 多发痈疽……营卫不行则热气留滞, 故成痈疽脓”。陈实公《外科正宗》云“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭精伤……多致阳精煽惑，淫人猖狂，其蕴蓄于脏腑者，终成燥热火证，其毒积于骨髓者，终成疽毒阴疮”。王熹《外台秘要》载“消渴病多发痈疽”。吴谦《医宗金鉴》曰“疽者，黑腐也；多生于手足发于筋骨”。朱端章《卫生宝鉴》说“消渴病人足膝发恶疮，至死不救”。

二、糖尿病足病位病机

《糖尿病中医防治指南糖尿病足》提出其病位在血、脉、筋；病性是本虚标实之证，以湿热、邪毒、络阻、血瘀为标，以气血阴阳亏虚为本；其病机：早期是气阴两虚，脉络闭阻；中期是湿热瘀毒，化腐成疽；晚期是阴寒凝滞，血脉瘀阻。

三、辩证内治管理

中华中医药学会糖尿病分会将糖尿病足分为5 个证型。一是气阴两虚脉络瘀阻证:以行气活血、化瘀止痛为治法，给予生脉饮合血府逐瘀汤加减。二是湿热毒盛证:以清热利湿、活血解毒为治法，给予四妙勇安汤合茵栀莲汤加减。三是气血亏虚湿毒内蕴证:以益气养血、清化湿毒为治法，给予当归补血汤合二妙散加减。四是肝肾阴虚痰瘀互阻证:以调补肝肾、化痰通络为治法，给予六味地黄丸加减。五是脾肾阳虚经脉不通证:以温补脾肾、活血通脉为治法，给予金匮肾气丸加减。

戴娜报道通过文献整理, 糖尿病足6 种证型出现频率最高:湿热毒盛型、血脉瘀阻型、热毒炽盛型、气阴两虚型、寒湿阻络型和热毒伤阴型。

国医大师张学文将病程分期为缺血期、感染期、坏死期和恢复期。缺血期用血府逐淤汤合黄芪桂枝五物汤加减；感染坏死期用五味消毒饮联合四妙散加减；恢复期用八珍汤或人参养荣汤为主方加减；后期创面干枯焦黑者给予仙方活命饮加减治疗。

于鸿妲等认为糖尿病高危足治疗应该以益气养阴、活血化瘀为主，并重视虫类药物的应用，主要包括生黄芪、熟地黄、山药、土鳖虫、地龙、蜈蚣等。

四、辩证外治管理

中医外治法常用熏洗、外敷、艾灸、箍围药等。黄仁燕等在应用奚氏清筋术、蚕食术基础上，加用中药的涂擦术、塌渍术、填充术、箍围术、封包术、和缠缚术等多种技术结合，针对糖尿病足换药全过程的不同阶段，形成了一套规范化的中医特色外治方案，此方案治疗Wagner2～4 级糖尿病足溃疡，可缓解疼痛，减少脓液分泌，促进创面愈合，且明显降低截肢风险。钟文龙等采用中药熏洗治疗湿热毒盛证糖尿病足溃疡，能促进伤口愈合和降低感染复发率。马莹莹等对湿热毒盛型糖尿病足应用全蝎软膏外敷，疗效明显。闫伟等将黄柏、煅石膏干燥，研磨成粉做成油调膏，箍围消肿；将朱砂、炉甘石、滑石粉、冰片用香油调合成膏，祛腐生肌。共治疗40 例湿热毒盛证，总有效率为97.5%。尤琴等研究表明采用艾灸（主灸三阴交、涌泉、足三里、关元、气海，）联合穴位按摩治疗，对Wagner0 级糖尿病足患者确有疗效，具有温通气血,扶正祛邪等作用。丁雪梅等对43 例糖尿病足溃疡患者，采用封闭式脉冲冲洗集污组件装置冲洗伤口，发现脉冲清创可以有效清洁伤口，减轻伤口疼痛，缩短伤口愈合时间，提高创面愈合率。

五、中医食疗管理

中医讲究“药食同源”，中医食疗一方面要求营养，另一方面重视食疗的四气五味、寒热温凉、脏腑归经等。糖尿病足的食疗原则：一是饮食有节。食不可太过，亦不可不及。二是均衡饮食。五味调和，适寒温。三是顾护脾胃，清淡饮食。四是三因制宜：因人、因地、因时调理饮食。糖尿病足患者当以低糖、高蛋白、高纤维、适量脂肪为原则，忌食甜食，少食或不食高热量、高胆固醇、低维生素、低矿物质及煎炸食品。早期可多食滋阴补气之品，如山药、黄芪、粳米、扁豆、百合等；中期可多食清热化湿之品，如茯苓、藿香、佩兰、玉米须等；晚期可多食调补气血之品，如党参、阿胶、龙眼肉、大枣之品。

六、小结

糖尿病足是难治性慢病之一，中医治疗有得天独厚的优势，具有“简、便、廉、优”的特点。中医治疗糖尿病足方法众多，但迄今缺乏规范化和标准化技术体系，急需进一步深入系统研究，广泛推广临床应用，造福糖尿病足患者。