Intertan内固定联合阿仑膦酸钠对骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者骨代谢及骨密度的影响

王克猛 魏世平 孟庆聚 于利娟 牛军强 王海燕 豆重印 牛长磊 孔玉明 李墨

骨质疏松性股骨粗隆间骨折好发于老年群体，通常表现为局部剧烈疼痛、活动受限等，严重影响患者生活质量[1]。内固定术为治疗股骨粗隆间骨折的首选方法，可使骨折良好复位及牢固固定，但针对骨质疏松患者，存在稳定性不佳的缺陷[2]。而InterTan髓内固定术用于骨质疏松性骨折可提高固定牢固性、防旋转[3]。InterTan内固定治疗是一种新型微创骨科手术，适用用范围广，利于患者接受，临床应用已经越来越广泛[4]。有研究指出，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者多见骨转化、骨吸收和骨代谢异常，InterTan髓内固定术后易出现骨折愈合慢导致的长期卧床，引发下肢静脉栓塞、肺栓塞、褥疮等一系列并发症，甚至可危及患者生命安全[5]。因此，在应用InterTan髓内固定术治疗的同时，还应采取额外措施以促进患者骨折愈合[6]。有学者提出抗骨代谢药物辅助治疗可改善患者骨质疏松且利于骨折愈合，典型骨代谢调节剂有阿伦磷酸钠，其作用机制为抑制破骨细胞活性、抑制骨吸收作用[7]。为进一步证实阿伦磷酸钠疗效，本研究将其联合Intertan内固定治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者以探究其对患者骨代谢及骨密度影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取邢台医学高等专科学校第一附属医院骨科2018年1月至2020年10月收治的骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者110例，采用随机数字法分为对照组(n=50)和观察组(n=60)；2组患者年龄、性别比、骨折至手术时间、AO分型和骨质疏松Singh分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且均获得患者及其家属同意并签署知情同意书。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均符合《实用骨科学》中关于老年股骨粗隆间骨折的诊断标准[8]，并经影像学证实；②均符合《中国老年骨质疏松诊疗指南(2018)》中关于骨质疏松的诊断标准[9]③均符合医院Intertan内固定术指征；④年龄均>60岁；⑤入院6个月前未使用过抗骨代谢药物；⑥均为单发骨折。

1.2.2 排除标准：①存在手术禁忌证者；②对本研究所使用药物存在过敏反应者；③病理性骨折者；④合并心、肝、脾、肾等基础器官疾病者；⑤长期服用可致骨质疏松药物(如糖皮质激素、华法林)者。

1.3 方法

1.3.1 患者入院后均行InterTan内固定治疗：麻醉成功后，患者平卧位，应用牵引床牵引患肢，复位骨折端，进行常规消毒、铺巾、沿股骨大粗隆处向近端作一长约5 cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，切开深筋膜，钝性分离显露股骨大粗隆顶端，于大粗隆顶端稍偏内侧置入直径2.5 mm斯氏针，透视正侧位，观察斯氏针位于髓腔内，用套筒保护软组织，近端开口，去除斯氏针，置入导针，再次透视，确保导针位于髓腔内，沿导针近端扩髓，置入合适的髓内钉，透视，调整钉子置入深度，调整前倾角，透视下置入股骨颈导针位于股骨颈中央且顶端位于股骨头下<5 mm，透视满意后测量导针长度并置入合适长度的下位防旋刀片，再测量导针长度及骨折间隙置入合适的拉力螺钉，置入远端锁定螺钉，再次透视确定内固定位置良好后拧入尾帽。

1.3.2 术后给予对照组患者维D钙咀嚼片[商品名迪巧，安士制药(中山)有限公司,0.3 g]口服，1次/d，3片/次。观察组在对照组治疗的基础上，给予阿仑膦酸钠(杭州默沙东制药有限公司,70 mg)口服，术前1次，术后1次/周，70 mg/次，2组治疗的术后均干预1年。

1.4 观察指标

1.4.1 疗效：治疗后1年，根据诊断标准及其他文献[10]拟疗效标准：显效即骨折对位对线佳，关节面平整光滑，且下肢等长；有效即骨折对位对线尚可，下肢长度相差<2 cm；无效即未达上述标准。总疗效= (显例+有效) /总例数×100%。

1.4.2 骨代谢、骨密度及炎性水平改善情况：于术前及治疗后1年，抽取患者清晨空腹肘静脉血液10 ml均分装两管，以3 000 r/min的速度离心5 min，取上层血清，置于-40℃冰箱保存待用。采用单克隆抗体免疫分析法检测血清骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、软骨寡聚基质蛋白(COMP)、骨桥蛋白(OPN)，采用单克隆抗体双位点免疫法检测血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP-5b)，采用魏氏法测定红细胞沉降率(ESR)、血清C-反应蛋白(CRP)水平，试剂盒均购自美国GE公司生产，操作方法参考说明书。同时采用双能X线骨密度测定仪测定患者股骨颈、大粗隆、转子间的骨密度。

1.4.3 髋关节功能(Harris)评分优良率：于治疗后1年，采用Harris评分标准[11]评价患者关节功能，包括疼痛、功能、日常活动、关节活动度、肢体畸形、步行等，总分为100分，评分越高，髋关节功能越好，优为≥90分，良为80～89分，可为70～79分，差为<70分，优良率= (优+良)/总例数×100%。

1.4.4 术后并发症发生率：治疗后1年，统计患者骨折延迟愈合、切口感染、泌尿系统感染、脑血栓等术后并发症发生例数，术后并发症发生率=术后并发症发生例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组显效25例，有效28例，无效7例，治疗总有效率为88.33%(53/60)明显高于对照组的54.00%(27/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者疗效比较 例(%)

2.2 2组患者治疗前后骨代谢指标比较 治疗前，2组血清骨代谢指标水平无明显差异(P>0.05)；治疗后，2组血清BALP、COMP、OPN、TRACP-5b水平均下降，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后骨代谢指标比较

2.3 2组患者治疗前后骨密度比较 治疗前，2组骨密度差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组股骨颈、大粗隆、转子间的骨密度均增高，且观察组明显大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后骨密度比较

2.4 2组患者治疗前后炎性水平比较 治疗前，2组炎性指标水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组ESR、血清CRP水平均下降，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后炎性水平比较

2.5 2组患者治疗后Harris评分优良率比较 观察组的Harris评分优良率为81.67%(49/60)明显高于对照组的52.00%(26/50)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗后Harris评分优良率比较 例(%)

2.6 2组患者术后并发症发生情况比较 观察组的术后并发症发生率为11.67%(7/60)明显低于对照组的 34.00%(17/50)。差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者术后并发症发生情况比较 例(%)

3 讨论

骨质疏松性股骨粗隆间骨折是老年群体的多发病、常见病，主要原因为老年群体骨代谢紊乱、骨质流失、骨微结构丢失、骨脆性增加，轻微外力即可对股骨颈造成冲击，造成骨折[12]。髓内固定是骨质疏松性股骨粗隆间骨折首选治疗方案，早期有Gamma固定、PFN固定，但其防旋转性能差，稳定效果不佳[13]。有学者指出，InterTan内固定治疗性股骨粗隆间骨折安全性高，术后退钉、断钉等并发症发生率低[14]。InterTan是一种股骨近端髓内钉材料，主钉的横断面为梯形，可增加其防旋能力，此外其头颈拉力螺钉和加压螺钉相互交锁，增加其抗旋性和稳定性[15]。

但骨折愈合是一个复杂的组织修复过程，不仅与良好的对位相关，且与骨代谢密切相关，由骨质疏松造成的骨代谢异常、破骨、成骨细胞的平衡状态改变，在患者恢复过程中还会严重影响骨折愈合速度，而InterTan内固定仅能保证骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者对位良好、稳定，并不能保证患者骨折愈合[16]。研究发现，阿伦磷酸钠作为第三代二磷酸盐类抗骨代谢药物，能有效改善骨质疏松患者骨代谢情况，提高其骨密度，防治骨质疏松，加快骨折愈合，改善髋关节功能[17]。其特点是抗骨吸收活性强、无骨矿化抑制作用，可减少骨破坏[18]。因此本研究将Intertan内固定联合阿仑膦酸钠用于骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，探讨其对患者骨代谢及骨密度影响，本研究结果显示，观察组的治疗总有效率(88.33%)明显高于对照组(54.00%)，股骨颈、大粗隆、转子间的骨密度均明显大于对照组，Harris评分优良率明显高于对照组，证实阿仑膦酸钠可提升骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效，提高骨密度，改善患者髋关节运动功能。原因分析：(1)阿仑膦酸钠可促进机体对钙类物质的吸收，促进合成正常骨骼，并拮抗破骨细胞活性，减少骨质流失，因此机体骨量和骨密度增加；(2)机体骨量增加、骨钙量积累的同时，加快骨痂出现及骨折愈合进程，提高整体疗效；最后，机体骨密度增加、骨折愈合快利于患者早期负重运动锻炼，恢复髋关节功能[19]。部分结果与钟亚春等[20]关于阿仑膦酸钠能明显提高骨质疏松患者骨密度，防治骨质疏松的报道结果一致。本研究结果还显示，治疗后，观察组的血清BALP、COMP、OPN、TRACP-5b水平均明显低于对照组，说明阿仑膦酸钠能明显改善患者骨代谢水平，利于骨折愈合。原因分析：(1)阿仑膦酸钠对破骨细胞作用部位具有亲嗜性，可有效抑制破骨细胞活性，降低骨吸收，髋关节损伤减轻，而TRACP-5b、COMP、OPN作为破骨细胞活性标志物、关节软骨损伤标志物水平由此降低；(2)阿仑膦酸钠降低破骨细胞活性后，成骨细胞活性也相应降低，BALP作为成骨细胞活性标志物水平降低。本研究结果显示，治疗后，观察组的ESR、血清CRP水平均明显低于对照组，说明阿仑膦酸钠能明显改善机体炎症水平，从而降低破骨细胞活性优势。原因分析：机体炎性反应来源于髋关节破骨细胞对骨组织的损伤及转子间骨折造成的损伤，而阿仑膦酸钠改善破骨细胞水平、降低破骨细胞活性，不仅减轻髋关节骨组织损伤，加快骨折愈合、减轻骨折损伤，进一步改善机体炎症。本研究结果显示，观察组的术后并发症发生率明显低于对照组，说明阿仑膦酸钠安全性较高。原因分析：(1)患者骨折愈合进程加快，减少了骨折延迟愈合发生，(2)患者卧床时间减少，减少了切口感染、泌尿系统感染等发生。本研究优势在于联合InterTan内固定和阿仑膦酸钠，从改善骨质疏松角度提高骨折愈合效果，并统计术后并发症，证实其安全性。

综上所述，Intertan内固定联合阿仑膦酸钠可显著改善骨质疏松性股骨粗隆间骨折骨代谢及骨密度，提高其治疗疗效，降低患者炎性反应，且安全性较高，值得临床推广。