术前脉压差对老年患者非心脏手术后心肌损伤的影响

李云飞 樊伟 韩毅 王晋平

全世界每年有超过3亿患者接受非心脏手术[1]，心血管并发症是非心脏手术后常见并发症和导致术后死亡的主要因素[2]，随着人口结构变化，心血管高风险手术患者越来越多，围术期心血管并发症也相应增多。非心脏手术后心肌损伤(myocardial injury after non-cardiac surgery,MINS)是近年来被发现的重要但极易被忽视的心血管并发症，与术后30 d死亡率密切相关[3-5]。目前关于MINS的研究主要集中在围术期对低血压严重程度及持续时间对MINS的影响[6-9]，本研究通过观察术前脉压差对MINS的影响，为非心脏手术前血压管理措施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，选择晋城大医院2020年6月至2021年6月择期行腹部外科手术(胃癌、结肠癌、直肠癌等)的患者200例(经PASS 11计算，把握度1-β取0.70，检验水准取0.05，样本量为199例)，性别不限，年龄≥65岁，ASAⅡ或Ⅲ级，NYHAⅡ或Ⅲ级，预计手术时间≥3 h,术前hs-cTnT浓度<0.014 ng/ml。排除标准：急性心绞痛发作，新发脑卒中，急诊手术，严重的感染，精神异常，患者及家属拒绝加入试验。本研究经晋城大医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方案及管理 患者入手术室，开放静脉输液通路，常规监测 ECG、HR、SpO2、MAP和麻醉深度。2%利多卡因局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，行右颈内静脉穿刺置管，监测 CVP。待麻醉准备充分后行静吸复合全身麻醉+气管插管。充分面罩吸氧驱氮(6 L/min，100%纯氧吸入)，咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg静脉诱导，手控通气1.5 min后气管插管，双肺听诊及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)判断插管成功后行机械通气(参数：VT 6～8 ml/kg,I∶E=1∶2，RR 10～12次/min)，维持PETCO235～40 mm Hg。麻醉维持用丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、吸入七氟醚浓度1%～2%，同时间断推注罗库溴铵0.15 mg/kg，术中使用Narcotrend(NT)麻醉深度监测仪监测麻醉深度，通过调整麻醉用药维持深度为D2～E1，术中采取保温措施维持体温>36℃。必要时使用血管活性药物使心率和血压波动不超过术前基础值的20%。术后均行患者自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。PCIA的配方为：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯200 mg +0.9%氯化钠溶液到100 ml。持续剂量：2 ml/h，PCA剂量：0.5 ml，锁定时间：15 min。

1.3 观察指标 采用病历资料查阅及术前访视的方式收集术前研究对象的一般情况(年龄、性别)及术前基础疾病(房颤、糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、冠心病、周围血管疾病、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、术前eGFR)；于术前1 d以及术后的第1、2、3天采集患者血液测定血清hs-cTnT浓度。

1.4 实验室检测 采用瑞士罗氏公司 COBAS E601 电化学发光免疫分析仪，试剂为原装配套试剂，其说明书上给出的参考范围上限(健康人群第99百分位值)为 0.014 ng/ml;采用高敏肌钙蛋白T检测试剂盒(电化学发光法，Roche Diagnostics Gmbh)检测患者的hs-cTnT浓度，对hs-cTnT水平≥0.014 ng/ml(即制造商认为阈值异常)的患者进行缺血特征评估，收集心电图，判断患者是否发生MINS。

1.5 统计学分析 应用SAS 9.4统计软件，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，将差异有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型进行分析，同时进行交互作用分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本特征 将所收集200例患者按脉压差≤45 mm Hg、46～53 mm Hg、54～62 mm Hg、63～75 mm Hg和>75 mm Hg分5组(n=33、43、41、47和36)。其中，男性占57.5%；65～70岁占56.5%；房颤占2.0%；糖尿病占19.5%；高血压占51.0%；充血性心力衰竭占3.0%；冠心病占12.0%；周围血管疾病占3.0%；脑梗死占7.0%；慢性阻塞性肺疾病占8.5%；术前eGFR>60 ml·min-1·(1.73 m2)-1占84.5%；心肌损伤占23.5%。见表1。

表1 不同脉压差研究对象的一般特征 例(%)

2.2 心肌损伤的单因素分析 经脉压差(χ2=12.615，P=0.013)、收缩压(χ2=6.524，P=0.012)高血压(χ2=7.176，P=0.007)和脑梗死(P=0.023)与术后是否发生心肌损伤之间的差异均有统计学意义。而性别、年龄、房颤、糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病及术前eGFR均对是否发生心肌损伤不相关(P>0.05)。见表2。

表2 心肌损伤的单因素分析

2.3 心肌损伤的多因素分析 将脉压差、收缩压、高血压和脑梗死纳入多因素Logisitic分析显示，Omnibus检验结果显示χ2=18.529,模型有统计学意义(P<0.05)；Hausman的检验结果显示χ2=8.229，P=0.503，提示模型拟合度良好。经过校正，只有脉压差为46～53 mm Hg是非心脏外科手术后发生心肌损伤的保护因素。见表3。

表3 心肌损伤的多因素分析

2.4 心肌损伤危险因素的交互作用分析 将性别、年龄、收缩压、舒张压、房颤、糖尿病、充血性心力衰竭、冠心病、周围血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、术前eGFR进行调整之后，采用Logistic回归分析脉压差、脑梗死和高血压在非心脏外科手术后心肌损伤影响中的交互作用，结果显示，脉压差×脑梗死×高血压差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 心肌损伤危险因素的交互作用分析

3 讨论

MINS是指在非心脏手术后30 d内发生因缺血而引起的心肌损伤(不论是否导致坏死)[10]。诊断标准是术后排除非局部缺血(如脓毒血症、肺栓塞等)所致的肌钙蛋白升高。与心肌梗死相比，在临床上通常不表现出典型的心肌缺血症状，如胸痛、心绞痛或呼吸急促，如果不进行肌钙蛋白筛查大约84%的病例将被忽略[11]，而且多发生于术后48 h内，由于患者术后48 h处于非敏感期，主要是处于镇静、镇痛、昏睡或机械通气状态。因此，临床上MINS的发生是隐匿且不容易被发现的。Spence等[12]研究显示，在>45岁的患者中有3.5%发生了确诊的非心脏手术术后心肌梗死，术后确诊发生MINS的患者达8%。而且，MINS影响大型非心脏手术的预后，是术后30 d和1年内主要不良心脏事件和死亡率的独立预测因子，且与有症状的心肌梗死有相似的死亡率[1]。研究表明，腹部手术更容易发生心肌损伤[13]，均衡了患者手术类型，整个研究具有客观性。本研究采用高敏肌钙蛋白T检测试剂盒检测，该试剂只有一家厂家生产[14]，标准化和一致性问题相对较小，均由同一位技术人员严格按照说明书要求检测。而且，2018年最新MI通用定义特别区分了心肌损伤和心肌梗死的标准[15]，当有cTn升高且至少有一次值高于第99百分位参考值上限时即为心肌损伤。因此，及时准确评估MINS发生的危险因素非常关键。

本研究显示， 23.5%的患者术后发生了心肌损伤。Garrett等[16]研究表明，在100例缺血性脑卒中患者术后有21例患者出现了肌钙蛋白升高，心肌损伤发生率为21%,与本研究结果相似。在一项Meta分析中，评估了非心脏、非血管手术后肌钙蛋白水平升高的预测价值，其术后心肌损伤的发生率为6%～73%[17]，可能是由于纳入人群、手术类型、麻醉方式和手术方式存在差异。

国内外对于非心脏手术术前脉压差与术后心肌损伤的研究较少，一些研究已经在特定人群中检验了脉压差和不良心血管结局之间的关系，证据支持两者之间的关联，认为较高的脉压会增加发生多种不良心血管事件的风险，而与收缩压无关[18]。Framingham心脏研究显示，随着年龄的增长，高血压的表现可从高舒张压转变为高收缩压，最后转变为高脉压，而脉压才是心血管风险的最佳预测指标[19]。目前尚不清楚将脉压与心肌损伤联系起来的潜在机制，但是，收缩压升高会导致心肌收缩末期压力增加并促进左心室肥大，这是心血管死亡的独立预测因素[20]，舒张压降低会减少冠状动脉灌注，可能会促进心肌缺血[20,21]，而且高脉压通常反映动脉顺应性降低，多发生于老年患者，老年患者交感神经压力反射敏感性降低，这与重大手术后心血管系统并发症增加有关[22]。本研究中，单因素分析显示，脉压差、收缩压、高血压和脑梗死均为MINS的影响因素；将单因素分析有意义的变量纳入多因素Logistic回归模型进行分析，发现与收缩压相比，脉压差更有意义，65岁老年患者的术前脉压差在46～53 mm Hg是发生MINS的保护因素，提示在腹部手术术前将患者的脉压差控制在46～53 mm Hg对于降低MINS的发生具有一定的意义。脉压差反映左心室搏出量、心肌收缩力和动脉壁顺应性。脉压差过大或过小都有可能引起身体重要器官灌注的问题。术前调节合适的脉压差，使心脏功能与外周血管功能更加匹配，即心室-动脉耦联(VAC)，通过不断调整左心室的收缩功能及与其相匹配的动脉顺应性、血管阻力，即使在病理生理状态下，心血管系统仍能为外周器官组织提供充足的灌注压。进一步采用 Logistic回归模型来分析交互作用效应。结果发现脉压差、脑梗死和高血压三者之间存在交互作用。若患者患有高血压和脑梗死且术前脉压差较高(>62 mm Hg)，那么患者发生MINS的可能性是只满足高血压、脑梗死和脉压差高其中一项的患者的1.400倍。由于老年人发生高血压和脑梗死的比例较高[23]，因此提示对于同时患有高血压及脑梗死的患者行腹部手术时，应更加注意术前脉压差的控制从而降低MINS的发生率。目前并未见相关研究报道高血压、脑梗死及脉压差之间的交互作用，这也提示对于不同特征的患者在行腹部手术前脉压差的控制具有针对性。

目前临床上非心脏手术风险评估方法有很多，如改良心脏风险指数(RCRI)，但笔者发现还没有一种被证明对MINS这个新的问题有足够的预测强度和适应性。由于其心脏生物标记物变化及无症状的特点，临床上更加关注围术期肌钙蛋白的变化。研究表明，术前hs-cTnT<14 ng/L的患者，术后 2.5% 发生心肌损伤；而术前 hs-cTnT≥14 ng/L 的患者，术后 8.6% 发生心肌损伤[24]。因此，术前高危患者围手术期应常规监测hs-cTnT,并结合患者病史，尽早发现围手术期心肌损伤，及时请心内科会诊并干预，使用心血管药物改善血管弹性，如贝特类药物，选择不良反应少、降压稳、能够保护心脑肾血管、药效作用时间长的降压药物控制血压，改善生活方式戒烟限酒，进而避免患者因某些潜在因素导致脉压差增大，从而减少术后心血管并发症的发生，改善患者预后。

综上所述，为降低MINS发生率，对≥65岁的老年患者在行腹部手将术前脉压差控制在46～53 mm Hg会降低MINS的发生率；此外，对于同时患有高血压和脑梗死的≥65岁老年患者，术前脉压差>62 mm Hg会增加其MINS的发生率。