超高龄急性梗阻性化脓性胆管炎急诊经内镜逆行胰胆管造影术治疗的有效性及安全性分析

曹立军 黄应文 贺学强 莫春荣 熊红 周先宝 卢水焕 王林 罗燕英 蒋世芳

中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院消化科（广西桂林 541002）

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又称急性重症胆管炎，是临床常见的胆系急症，由胆道系统梗阻引起的急性化脓性感染性疾病，起病急，病情重，进展迅速，是良性胆道疾病患者死亡的最主要原因[1]。尤其超高龄患者，基础疾病多且复杂，病死率更高，及时有效的胆道减压与胆汁引流成为治疗的关键[2]，但超高龄患者往往不能耐受急诊手术或根本无手术机会。经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio⁃pancreatography，ERCP）作为一种微创治疗手段已经成为紧急胆道减压和引流的最佳选择[3]，目前国内对急诊ERCP治疗超高龄AOSC患者的疗效及安全性评价不多。本研究回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院2019年1月1日至2021年12月31日接受急诊ERCP治疗且年龄≥85岁AOSC患者的临床资料，并与同期＜85岁接受急诊ERCP治疗的AOSC患者的临床资料进行作对照分析，旨在探究急诊ERCP治疗超高龄AOSC患者的临床疗效及安全性，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院2019年1月1日至2021年12月31日接受急诊ERCP治疗且年龄≥85岁36例AOSC患者作为观察组，并与同期＜85岁接受急诊ERCP治疗的79例AOSC患者作为对照组，两者临床资料具有可比性（表1）。所有患者经CT、B超、MRCP等影像学及实验室检查后，临床特点均符合AOSC诊断标准[4]，本研究经本院伦理委员会审核批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 两组病例临床资料Tab.1 Clinical data of two groups of cases 例（%）

1.2 方法

1.2.1 术前准备所有接受急诊ERCP患者均在多学科协作综合治疗的前提下密切监测生命体征，进行呼吸/循环支持，同时询问病史，腹部体格检查，完善实验室及影像学检查，初步了解胆道梗阻情况，术前了解全身情况尤其是心、肺、肝、肾等重要器官的功能，并告知患者此次ERCP治疗要求及注意事项，术前使用吲哚美辛栓塞肛，降低患者并发症发生风险。

1.2.2 治疗设备使用OlympusJF⁃260、290十二指肠镜、高频电发生器、乳头拉氏切开刀、针状切开刀、斑马导丝、扩张球囊、取石网篮、机械碎石网篮，取石球囊、造影导管、胆胰塑料支架及金属自膨胀式支架、鼻胆引流管等附件。

1.2.3 ERCP操作两组患者均由同一组消化科内镜医师及护士实施手术及围术期护理。两组患者均以静脉全身麻醉为主，对超高龄不能耐受手术或对于有神志改变、不能配合的患者，予气管插管呼吸机辅助全身麻醉下后再行ERCP治疗，术中监护心率、血压和血氧饱和度；患者常规采取俯卧位，对心肺功能明显异常、不能平卧患者采用左侧卧位或半卧位，经乳头进行插管成功后先抽取胆汁以降低胆管压力，同时送细菌培养和药敏，然后再造影明确胆管病变的性质，并予以相应处理：（1）对于胆管恶性梗阻者，行EST后直接放置EN⁃BD，待病情稳定后酌情行内镜下放置胆管塑料支架（ERBD）或胆管金属支架（EMBD）；（2）对于乳头壶腹部肿瘤者，局部活检后插管造影直接放置鼻胆管引流（ENBD）或放置胆管塑料支架（ERBD）或胆管金属支架（EMBD）；（3）胆道结石：对于较小、较少胆管结石者，先行EST后直接网篮取石后放置ENBD；对于较大、较多一次难以取净胆管结石者，行EST后取出部分结石后放置ENBD，待病情稳定后再行内镜下取石；（4）对于乳头嵌顿结石者，行针形刀切开乳头，再插管造影明确胆管病变后放置ENBD；（5）对于胆管支架置入术后再梗阻者，用网篮取出塑料支架以及胆管的胆泥后，放置ENBD，待病情稳定后酌情放置ERBD或EMBD；（6）对于经反复乳头常规插管以及采用乳头各种预切开插管法超过30 min仍不成功者，果断放弃ERCP中转行经皮胆管引流（PTCD）；（7）对于EST后出血者，采取局部喷洒1∶10 000肾上腺素溶液、球囊压迫、钛夹缝合等措施。

1.2.4 术后治疗术后继续禁食，抗感染，补液，给予生长抑素预防胰腺炎发生，严密监测生命体征、腹痛、发热、鼻导管引流情况，复查血常规、肝肾功能、血淀粉等指标，监测术后胰腺炎，出血，穿孔等相关并发症发生情况，胆道结石者观察48 h后行鼻胆管造影观察结石是否残留。

1.3 观察指标（1）记录两组急诊ERCP治疗情况，包括操作次数、难度及结果，两组术后并发症发生率及严重程度；ERCP操作难度分级、并发症严重程度评估均符合中华医学会消化内镜学分会ERCP组2018年会议提出的《中国ERCP指南（2018版）》[5]和 COTTN等[6]制定的标准划分。（2）比较两组治疗效果，根据患者临床症状及体征缓解情况进行疗效判断[7]：显效，ERCP治疗24 h后，胆道梗阻解除，患者腹痛等症状消失，生命体征恢复正常；有效，ERCP治疗24 h后，胆道梗阻程度缓解，患者腹痛等症状消失或明显减轻，生命体征趋于稳定；无效，ERCP治疗24 h后，胆道梗阻无解除，患者腹痛等症状及生命体征均无明显改善，需转为外科手术或死亡；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS 24.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间ERCP治疗操作难度及结果比较观察组36例患者ERCP操作41例次，对照组79例患者ERCP操作102例次；按《中国ERCP指南（2018版）》[5]制定的标准把 ERCP操作难度分为1、2、3、4级，其中观察组4级操作难度有17例次（41.46%），对照组4级操作难度有29例次（28.43%），观察组4级操作难度明显高于对照组，两组间比较差异统计学意义（P＜0.05），ERCP操作难度分别为1、2、3级例次比较两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；比较两组ERCP操作结果，观察组中有3例次因合并严重心肺疾病终止ERCP操作，而对照组中无ERCP终止操作病例，ERCP终止操作例次观察组明显高于对照组（P＜0.05），比较两组操作成功率，观察组操作成功率为85.37%，对照组操作成功率为90.20%，两组间ERCP操作成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组间操作难度及操作结果的比较Tab.2 Comparison of operation difficulty and operation results between the two groups 例（%）

2.2 两组ERCP治疗效果比较观察组中ERCP治疗总有效率为86.11%，对照组ERCP治疗总有效率89.87%，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组间治疗效果的比较Tab.3 Comparison of therapeutic effects between the two groups 例（%）

2.3 两组间ERCP术后并发症及严重程度比较两组患者ERCP操作共计143例次，术后总的并发症发生率为9.79%，其中观察组术后并发症的发生率为12.20%，高于对照组的8.82%并发症发生率，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后急性胰腺炎、胆管感染、穿孔发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），两组术后均无死亡病例发生，但观察组中迟发性出血发生率为4.88%，高于对照组的0.98%，两组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；按COTTN等[6]制定标准把ERCP术后并发症分为轻、中、重度，观察组中术后出现1例次（2.44%）迟发性穿孔重度并发症，而对照组无重度并发症发生，两组间轻、中、重度并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组间并发症的比较Tab.4 Comparison of complications between the two groups 例（%）

3 讨论

AOSC的发生是由多种原因（胆道结石、炎症、肿瘤、寄生虫等）引起胆道梗阻导致胆道压力增高，胆汁内细菌及毒素逆流入血，引起一系列的临床症状，严重者出现毒血症和败血症，超高龄患者往往合并多脏器功能不全，易出现全身中毒症状及休克，甚至出现多系统器官功能衰竭及高死亡率[8-9]。临床实践证实解除胆管梗阻、保持胆管引流通畅是治疗AOSC的关键[10]，既往以外科手术治疗为主[11]，但超高龄患者急诊手术风险极高，易出现严重并发症[12-13]。急诊ERCP技术治疗AOSC可以快速地解除胆道梗阻，实现对胆道的减压及引流，从而降低超高龄患者的病死率，无论是其实用性还是安全性，均得到了国内外胆道外科以及消化科医师的共同认可，已成为急诊处理超高龄AOSC患者的金标准[14-16]。

超高龄AOSC患者常因体质等因素可能使急诊ERCP治疗风险增加[17]。本研究资料显示，超高龄患者中因合并严重心肺疾病有3例次操作过程中终止ERCP治疗，终止操作比例明显高于非超高龄组（P＜ 0.05），与既往国外报道基本相符合[18]；而且超高龄组ERCP操作难度4级的例次为41.46%，也明显高于非超高龄组的28.43%，两组操作难度比较差异有统计学意义（P＜0.05），也进一步证实了超高龄AOSC患者急诊ERCP治疗存在一定的风险和难度，也可能与本资料超高龄患者中胃肠及胆道重建术后占比（19.44%）明显高于非超高龄组（2.53%）有关。分析本研究两组急诊ERCP操作总的成功率，观察组操作总的成功率为85.37%，对照组总的成功率为90.20%，两组ERCP操作成功率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与既往研究[19]报道超高龄患者治疗性ERCP操作数据相符合，本研究结果表明超高龄AOSC患者只要术前充分评估准备，选择熟练的ERCP操作医生根据患者具体病情合理制定操作治疗方法，在操作成功率方面与其他年龄段患者差异无统计学意义。

ERCP术后常见并发症为包括胰腺炎、感染、出血、穿孔等[5]。国内外研究显示超高龄患者ERCP的并发症发生率为 2.5%～10.0%[17，19]。本研究中超高龄AOSC患者ERCP并发症发生率为12.20%，略高于上述研究报道，可能与本研究选择对象均为超高龄AOSC患者有关。本研究结果显示，两组患者ERCP术后并发症的发生率在急性胰腺炎、胆管感染、穿孔、死亡方面差异均无统计学意义，但迟发性出血发生率观察组为4.88%，高于对照组的0.98%，可能与高龄患者伴有心脑血管疾病比例高长期服用NSAID等抗凝药物有关，在ERCP手术中采用切开刀电凝、气囊压迫、钛夹止血等操作都能降低迟发性出血发生率；比较两组ERCP术后并发症严重程度，两组患者出现轻、中、重度并发症比例均无明显差异，只要在多学科协作治疗的前提下，充分评估并制定手术预案，娴熟的手术操作技术及严密的术后监测，并不增加超高龄患者ERCP的治疗风险[20]。本研究中两组患者均无死亡病例发生，死亡率低于既往研究[21]，考虑与本研究样本量小、急诊AOSC患者自身条件及手术操作者插管技术等有一定关系。本研究资料两组AOSC患者115例，急诊ERCP治疗总有效率为88.70%（102/115），与文献报道基本一致[3，22]，其中观察组治疗总有效率为86.11%，对照组治疗总有效率为89.87%，两组患者ERCP治疗总有效率差异无统计学意义，进一步证实了急诊ERCP手术在超高龄AOSC治疗中具有快速控制患者病情的优势[15]。

因此，急诊ERCP治疗超高龄AOSC患者我们的体会如下：（1）超高龄AOSC患者需要多学科协作综合治疗，术前充分准备，包括纠正低血压、维持水电解质平衡、积极抗感染治疗等，把握时机应尽早行急诊ERCP治疗。（2）采用精准、个体化麻醉方案，根据具体病情特点术前采用全身静脉麻醉或气管插管麻醉相结合。（3）选择熟练的ERCP操作医生根据患者具体病情合理制定操作治疗方法，应简化操作，减少操作时间，先行胆管引流，充分引流脓性胆汁，缓解胆道压力，提高操作成功率，减少术后出血、穿孔等严重并发症的发生。

综上所述，超高龄AOSC患者在多学科协作综合治疗的基础上急诊ERCP治疗中具有创伤小、痛苦少、疗效明显、安全性高的特点，急诊ERCP治疗可作为治疗超高龄AOSC的首选方案，值得临床推广应用。