产前超声诊断孕妇外伤致胎儿蛛网膜下腔大量出血1 例

苏晓荣，张红霞，李天刚，王瑷琳

（1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.临夏州妇幼保健院，甘肃 临夏 731100；3.甘肃省妇幼保健院超声科，甘肃 兰州 730050）

病例孕妇，38 岁，孕25+0周。产检不规律，NT、唐筛均未做，否认不良妊娠史及妊娠期相关疾病。无凝血功能障碍、免疫疾病及家族遗传史；孕期无发热、服药、中毒或辐射暴露史。早孕期实验室检查未见异常。2 周前外院产检行产科超声检查，胎儿颅内结构未见明显异常（图1）。孕妇因不慎摔倒就诊，外院产科超声提示“颅内出血”，遂转诊至我院。孕妇外周血检查：白细胞计数23.9×109L-1，中性粒细胞百分比85.4%。行产科超声检查：胎儿蛛网膜下腔探及大量液性无回声，最宽处约27 mm（图2），内透声欠佳，暗区包绕大脑组织，大脑组织明显受压，体积缩小，范围约38 mm×33 mm。CDFI 示：无回声区未采集到明显血流信号（图3）；小脑旁硬脑膜窦内探及液性暗区，范围约31 mm×22 mm，内透声欠佳，可见细小点状回声漂浮（图4）。颅骨内侧壁部分区域可见低回声附着物，范围约29 mm×7 mm（图5）。超声提示：①胎儿蛛网膜下腔及小脑旁硬脑膜窦内液性暗区，考虑出血（大量），脑组织受压；②蛛网膜下腔低回声，考虑凝血块。患者及家属拒绝遗传学检查，咨询产前诊断医生后，因出血面积较大，决定终止妊娠，引产一男婴。引产后抽吸颅脑积液，证实为出血。

图1 2 周前外院产检颅脑超声未见明显异常。图2 孕妇外伤后胎儿蛛网膜下腔大量液性暗区。图3 CDFI 示无回声区未采集到明显血流信号。图4 小脑旁硬脑膜窦液性暗区。图5 颅骨内侧壁部分区域见低回声。

讨论胎儿颅内出血（Fetal intracranial hemorrhage，FICH）较罕见，发病率尚不明确，有报道约1/10 000[1]，常于妊娠中晚期发现。大多数FICH 病因尚不清楚，可能与胎儿血栓形成、脐带缠绕及孕妇创伤、感染、妊娠期相关疾病等有关。根据脑出血的部位分为脑室内-脑室周围出血、小脑出血、硬脑膜下出血及蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage，SAH）四型[2]。较常见的FICH 为脑室内-脑室周围出血，SAH产前诊断较少，以往文献[3]根据蛛网膜下腔出血范围将SAH分为三型：Ⅰ型（原发单纯性）为单纯性SAH 不伴颅内其它部位损伤；Ⅱ型（轻度局限性）为一侧半球局限性SAH 并伴有脑叶或硬膜下局灶性脑挫裂伤或出血；Ⅲ型（重型弥漫性）为双侧半球弥漫性SAH 并伴颅内血肿形成。根据SAH 的进展可将蛛网膜下腔出血分为四个阶段[4]：①新鲜出血期：出血1 周内；②部分液化期：出血1～2 周；③完全液化期：出血1 月内；④完全溶解期：出血3 月后。本例孕妇2 周前胎儿颅内超声显示未见明显异常改变，且孕妇有明确摔伤史，结合胎儿蛛网膜下腔大量透声欠佳液性无回声，脑组织显著受压，考虑为蛛网膜下腔内Ⅲ型（重型弥漫性）出血，且摔伤后即刻行超声，出血时间较短，考虑出血为新鲜出血期；硬脑膜窦内异常回声，考虑可能为硬脑膜窦破裂出血所致。综合考虑为孕妇外伤所致胎儿蛛网膜下腔Ⅲ型出血（新鲜出血期）。孕妇实验室检查提示白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，可能为胎儿颅内出血造成宫内缺氧，胎儿肛门括约肌松弛，胎粪提前排出，造成羊水污染，继而引起孕妇感染所致。

由于SAH 缺乏特异性的临床症状，产前超声检查是检出此病的首选方法。超声表现因部位、严重程度和发生时间而异。产前SAH 应与其他颅内病变相鉴别。彩色多普勒在诊断和鉴别诊断方面具有独特的优势。在SAH 病例中，异常回声区无血流信号；如果在异常回声区采集到彩色血流信号，应与颅内肿瘤或颅内血管畸形等鉴别；SAH 的分型及分期与预后密切相关，早期诊断至关重要。新鲜出血期应加强监测，根据出血的分类，密切关注脑出血的范围；对于部分及完全液化期，如果病情较轻且趋于稳定，可以对胎儿进行密切随访；完全溶解期出血，首次超声检查易漏诊。弥漫性SAH 伴有重度弥漫性脑损伤者，其预后差。随着SAH 范围的扩大，势必压迫到脑内诸神经中枢，诱发脑血管痉挛，造成脑缺血缺氧，从而加重神经功能的损伤。此胎儿出血量较大，且压迫脑实质，在诊断过程中，孕妇有明确跌倒摔伤史，可能为胎儿大量出血的直接原因。孕妇及其家属咨询后，决定终止妊娠。因此，产前超声尽早对SAH 进行分期及分型，可以为临床预后提供重要依据。