HLA-B27+强直性脊柱炎患者凝血功能紊乱与炎性活动指标的相关性分析

柴 峰，巩红飞，曾 艳，王礼堂,程永芳

(1.庆阳市中医医院 检验科，甘肃 庆阳745000；2.广西中医药大学中医基础研究重点实验室)

强直性脊柱炎(AS)是一种以骶髂关节及脊柱肿痛、僵直为主要特征并逐步侵犯周围关节的一种慢性进展性疾病[1]，90%以上的患者人类白细胞表面抗原B27(HLA-B27)检测呈阳性[2]。目前西医临床对于HLA-B27+AS治疗尚缺乏有针对性的特效药物，多采用非甾体类抗炎药物、激素、免疫抑制剂等进行保守治疗[3]，不良反应严重且临床疗效不甚理想[4]。而我国传统医学在治疗西医顽固性疾病方面则表现出不可替代的优势[5]。尤其是活血化瘀法对于抑制或减慢AS疾病进展具有良好的临床疗效[6]。但是目前关于AS血瘀理论研究较少，本文希望从血液流变学角度探讨血瘀证形成的病理生理基础，为中医临床活血化瘀法遣方用药或靶向治疗提供一定的现代医学理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019年1月至2020年5月在甘肃省庆阳市中医院风湿免疫科就诊的门诊或住院AS患者的病例资料，纳入标准：①符合1984年修订的纽约标准[7]；②HLA-B27抗原检测阳性；③病历资料完整。共55例患者资料纳入研究，包括男性患者38例，女性患者17例，年龄21-60岁，平均年龄(43.18±11.24)岁，病程6个月-12.0年，平均病程(3.85±2.47)年。另外随机调取同时期50份健康人群的血液样本，男性30例，女性20例，年龄18-60岁，平均年龄(45.04±12.78)岁，纳入标准：①各项生化指标均在正常参考范围内且体格检查、影像学检查等无异常；②年龄、性别构成与AS组患者相匹配。排除标准：①已明确诊断为单纯的类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎及骨关节炎患者；②合并过敏性疾病、自身免疫性疾病、心脑血管疾病、血液系统疾病、代谢系统疾病或恶性肿瘤患者；③入组前3个月无中药、激素或免疫抑制剂服用史者；④入组前6个月有外科手术史或骨折患者；⑤合并心、肝、肺、肾功能严重障碍患者。两组受试者年龄、性别构成基本一致(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有入组人员完成血液样本收集后，送至我院检验科进行凝血四项[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)]、D二聚体(D-D)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板计数(PLT)、血栓形成相关因子[血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)、血小板颗粒膜蛋白(GMP140)、纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI)]。凝血四项和FDP指标采用希森美康CS-5100全自动凝血分析仪和相应试剂盒检测；CRP采用普门PA-990全自动分析仪检测；PLT计数采用希森美康XN-2800全自动血液分析仪检测；ESR采用众驰全自动血沉仪(ZC-60)检测。TXA2、PGI2、GMP140、PAI采用ELISA试剂盒(南京建成生物工程研究所)检测。另外分别采用Batch疾病活动度指数(BASDAI)[8]对患者炎性活动状态进行评估。根据BASDAI将患者分为疾病活动亚组(BASDAI≥4分)和病情缓解亚组(BASDAI<4分)。

2 结果

2.1 两组凝血常规和血小板相关指标水平比较与健康对照组人群相比，AS组患者APTT均值降低，而血清FIB、D-D、FDP水平以及PLT绝对计数则增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组受试人群入组时凝血4项、FDP、D-D、PLT指标比较[M(P25，P75)]

2.2 两组血栓形成相关因子和疾病炎性活动指标水平比较与健康对照组人群相比，AS组患者血清TXA2、GMP140、PAI、CRP、ESR水平均显著升高，而血清PGI2水平显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。另外根据BASDAI评分，AS组患者27例处于病情缓解期(BASDAI<4分)，另28例患者处于疾病活动期(BASDAI≥4分)，见表2、表3。

表2 两组受试人群入组时TXA2、PGI2、GMP140、PAI、CEP、ESR指标比较

2.3 病情缓解亚组和疾病活动亚组AS患者凝血常规和血小板相关指标水平比较与病情缓解亚组AS患者相比，疾病活动亚组AS患者血清D-D水平和PLT绝对计数则增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 病情缓解亚组和疾病活动亚组AS患者凝血4项、FDP、D-D、PLT指标比较[M(P25，P75)]

2.4 病情缓解亚组和疾病活动亚组AS患者血栓形成相关因子和炎性活动指标水平比较与病情缓解亚组AS患者相比，疾病活动亚组AS患者血清TXA2、GMP140、PAI、CRP、ESR水平均升高，而血清PGI2水平则降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 病情缓解亚组和疾病活动亚组AS患者TXA2、PGI2、GMP140、PAI、CRP、ESR指标比较

2.5 AS患者D-D、PLT、血栓形成相关因子与CRP、ESR水平的相关性如表5所示，AS组患者PLT、TXA2、GMP140、PAI和CRP、ESR均呈正相关性，而PGI2和CRP、ESR则呈负相关性(P<0.05)；另外，AS组患者D-D和CRP也呈正相关性(P<0.05)，但是与ESR无关(P>0.05)。

表5 AS患者D-D、PLT、血栓形成相关因子与CRP、ESR水平的相关性

3 讨论

HLA-B27+AS是一种慢性炎症性疾病，主要涉及中轴骨骼，导致慢性背痛、结构损伤甚至残疾，临床以控制炎症、减轻或缓解临床症状为治疗原则，往往忽略对机体的整体调控作用[9]。此外，CRP和ESR被认为是评估风湿性疾病中炎症反应最广泛使用的急性时相参数[10]。然而，低特异性和敏感性限制了他们评估AS疾病活动性的能力，这就要求在临床实践中使用新的炎症标记物。凝血系统在血管内皮损伤时被激活。最近，凝血因子与炎症反应之间的作用已在多种疾病中被证实[11-13]。许多炎症和自身免疫性疾病，如红斑狼疮[11]、类风湿性关节炎[12]和炎症性肠病[13]等，都观察到凝血系统的激活。在本研究中，我们亦证实HLA-B27+AS患者的高凝状态与疾病活动性和炎症反应有关。

目前越来越多的证据表明，促炎细胞因子和其他介质能激活凝血，而凝血也通过影响特定的细胞受体来调节炎症活动[14]。本研究发现AS患者APTT均值降低，而血清FIB、D-D、FDP、TXA2、GMP140、PAI、CRP、ESR水平以及PLT绝对计数则增加，说明AS疾病患者凝血系统被激活，且血管内皮存在炎症损伤。重要的是，凝血功能与AS疾病的炎症活动呈正相关，这为AS患者高凝状态与炎症活动之间的联系提供了证据。

FIB和D-D是凝血系统的关键临床参数。FIB是纤维蛋白的前体，是一种在皮肤中合成的糖蛋白[15]。凝血激活后，通过血栓分解形成纤维蛋白。纤维蛋白γ链的C端通过与活化的αIIbβ3整合素结合，加速血小板聚集。FIB也是一种炎症的生物标志物，因为它在受伤、感染或炎症时会增加[16]。D-D是交联纤维蛋白的降解产物，是凝血继发纤维蛋白溶解的标志物。在许多情况下都可以检测到D-D增加，例如深静脉血栓、肺栓塞和肾功能衰竭。此外环氧合酶来源的TXA2和PGI2也是血管炎症的关键调节因子[17]，在炎症条件下TXA2和PGI2生物合成增加。临床前研究表明，两者除了促进血小板活化外，还具有强大的血管促炎作用。GMP-140和PAI也是血小板活化因子，不仅能促进一些炎症介质释放，还能够诱导环氧合酶的表达[18]。然而，关于AS患者凝血系统变化的研究很少。我们的研究结果表明，AS患者FIB和D-D明显高于健康对照组，提示在AS疾病状态下机体会处于高凝状态。内皮细胞的破坏以及随后胶原和细胞内皮组织因子的暴露是凝血激活的初始步骤[19]。在风湿性疾病中，炎症可引起内皮细胞活化、血液瘀滞和血液成分紊乱，从而导致高凝状态[20]。因此，血管炎可能与AS患者凝血功能的激活有关，这是我们研究AS患者凝血功能与炎症之间关系的初衷，而结果亦证实了这一推断。此外与病情缓解亚组相比，疾病活动亚组患者高凝状态更明显，说明当AS患者处于急性发作期时血液流变学变化更明显，血液呈微凝状态。因此对于AS患者，尤其是长病程患者，建议密切监视其凝血因子水平，并在临床早期积极控制AS患者的疾病活动度，以降低血栓栓塞事件甚至心脑血管疾病的发生风险。

综上所述，HLA-B27+AS患者普遍存在凝血-纤溶功能异常，尤其是处于疾病活动期患者，更易表现出血液高凝状态，这可能与炎症因子过度活跃有关。