腰椎滑脱微创解剖复位下侧路融合的可行性研究

张明昱，程 维

(北华大学附属医院 骨外二科，吉林 吉林132000)

腰椎滑脱症是一种常见疾病，其发生率约为5.4%[1-2]，当患者出现腰背部或腿部疼痛较重或出现神经症状，且保守治疗无效后，手术治疗是唯一选择。后路腰椎体间融合术(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是治疗腰椎滑脱症[3]的常规手术方法，其目的是纠正脊柱畸形，缓解临床症状。但该手术入路对椎旁组织损伤较大，可导致长期慢性腰痛[4-5]。斜侧腰椎体间融合(OLIF)是近年来由法国学者Silvestre[6]提出的新型手术入路，该手术入路通过腹膜后间隙进行操作，从而减少了对肌肉的损伤，具有创伤小、术后恢复快的优势。并可置入较大的融合器，撑开椎间隙达到间接减压的目的。但单纯的OLIF治疗腰椎滑脱症时往往不能有效矫正腰椎滑脱。我们提出一种新的手术方式，在后路经皮微创椎弓根螺钉内固定纠正腰椎滑脱后，使用OLIF切除椎间盘实现椎管间接减压。2019年12月-2020年12月，我们采用后路微创经皮钉联合OLIF治疗16例退变性腰椎滑脱症患者，并与同期采用PLIF治疗的16例患者进行疗效比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取吉林省吉林市北华大学附属医院2019年12月-2020年12月治疗的腰椎滑脱症32例患者。纳入标准:经保守治疗3个月无效的严重腰痛伴或不伴有下肢痛、间歇性跛行；X线、CT、MRI提示Ⅰ、Ⅱ度及以上的腰椎滑脱症;且患者临床症状、体征及影像学检查出现异常者。排除标准:既往存在手术史；单纯腰椎间盘突出或腰椎管狭窄不伴有腰椎滑脱；外伤性、病理性腰椎滑脱。本组共32例，根据入院顺序分组，各16例。OLIF组男4例，女12例，年龄62.56±9.45岁，病程25-61个月，平均37.13±9.83个月； 腰椎损伤节段：L3-L4 2例，L4-L5 14例。PLIF组男6例，女10例，年龄64.77±9.37岁，病程15-72个月，平均33.02±6.05个月；腰椎损伤节段：L3-L4 1例，L4-L5 15例。两组术前对比资料，差异无统计学意义P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1PLIF组 全麻插管后，患者取俯卧位于俯卧架上，腰部术区常规消毒，C臂机透视，定位责任节段，以后正中线责任节段为中心行长约8 cm切口，逐层切开，暴露椎弓板及横突，以两侧椎弓根为中心植入定位针，C臂透视见位置满意，植入椎弓根螺钉。切除部分椎板及上下关节突，神经剥离子将神经根及硬膜囊拉开，暴露椎间盘。尖刀切开纤维环，以髓核钳、铰刀、刮匙、刮刀处理椎间盘，安装连接棒，复位椎体滑脱，撑开椎间隙，植入大小合适的融合器，再次透视见位置佳。放置引流管，逐层关闭切口。

1.2.2OLIF组 全麻插管后，取俯卧位，腰背部术区常规消毒，C臂机透视，定位责任节段，腰背部双侧术区标记笔标记，沿标记位置取两侧纵行长约2 cm切口4处，于责任椎体及上一椎体双侧椎弓根投影外上象限合适位置植入4枚克氏针，再次透视见位置良好，拔出克氏针，沿克氏针方向植入4枚椎弓根螺钉，同时纵向植入两枚连接棒，加压复位滑脱椎体，锁定螺帽，再次透视见内容物位置良好，滑脱椎体已复位，逐层关闭切口。患者取右侧卧位，于腰部垫入半圆形硅胶垫，形成腰桥，固定，左侧腰部术区常规消毒，透视定位责任节段，取责任节段椎体水平左侧腰部侧前方长约5 cm切口，逐层分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，沿后腹膜间隙向腰大肌分离，显露左侧腰大肌，将腰大肌拉向后方，暴露椎间隙，C臂透视，定位准确，尖刀切开椎间隙纤维环，髓核钳去除髓核，切除对侧纤维环，挂勺去除髓核残余组织至上下终板，植入大小合适的融合器，再次透视见位置良好，逐层关闭切口。

1.3 评价指标

记录围手术期情况(手术时间及术中出血量等)及术后并发症发生情况。术前、术后一周及末次随访时均进行临床效果评估及影像学检查。临床效果评估：使用视觉模拟评分(VSA)和Oswestry 功能障碍指数问卷表(ODI)比较患者术前、术后一周与术后及末次随访时的疼痛及患者生活质量的改善情况。影像学检查：通过测量术前、末次随访的X线或CT的椎间隙高度、椎体滑脱率=上节段椎体滑脱距离/下节段椎体长度×100%。在术后6个月随访CT上观察有无融合器下沉等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况及VAS、ODI评分

OLIF组与PLIF组相比具有更少的手术时间及出血量(P<0.05)，见表1。OLIF组与PLIF组术前VAS、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05),末次随访时观察组VAS、ODI评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 手术时间及术中出血统计

表2 VAS、ODI评分统计

2.2 影像学评估

OLIF组与PLIF组术前椎间隙高度、椎体滑脱率差异无统计学意义(P>0.05),末次随访时OLIF组椎间隙高度较PLIF组更大，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术前、术后滑脱率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后滑脱率与术前相比均有减小，差异有统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 椎间隙高度及椎体滑脱率的统计

2.3 术后并发症

OLIF组术后发生 2例(12.5%) 并发症:1 例短暂性大腿麻木，术后1周症状消失;1例随访时发现融合器塌陷，但无临床症状，最后一次随访时发现骨融合；PLIF组术后发生5例(31.25%)并发症:3例短暂性大腿前方麻木，术后1月症状消失；1例脑脊液漏，经充分补液治疗后无明显不适;1例随访时发现融合器塌陷，但无临床症状;两组均未发生术后感染等情况。

3 讨论

对于腰椎滑脱症患者的治疗，传统手术方式为后路椎间融合(PLIF)，该术式具有应用范围广泛，效果确切等优势。但该术式对于腰椎和椎旁的正常组织均造成一定程度的损伤。PLIF手术由于术中视野和减压的要求，需要较大的手术切口和椎旁组织的广泛剥离来解除退行性节段上下椎体的关节。为了更好的进行神经减压，需要去除上椎体两侧的下关节突，以确保神经根有足够的减压。这些操作会导致腰椎椎体和椎旁结构的严重损伤[7]。此外，这些破坏性行为还可能引起术后难治性腰骶痛等并发症。椎旁组织破坏与大切口也是术中出血量高、术后切口并发症发生率高的重要原因。

自2012年，Silvestre等[6]报道斜侧腰椎体间融合(OLIF)。OLIF是经腹膜后于大血管和腰大肌之间的间隙入路。因为OLIF为间接减压，无需破坏脊柱关节、椎旁肌，所以OLIF与PLIF相比具有创伤小、出血少，恢复快等优势[8-9]。本研究中OLIF组与PLIF组相比具有更少的手术时间及术中出血量，术后末次随访时OLIF组ODI、VAS、椎间隙高度均优于PLIF组,且两组术后椎体滑移率均低于术前。与其他微创腰椎融合技术如前路腰椎椎体间融合术(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、极外侧入路腰椎间融合术(extreme lateral interbody fusion，XLIF)相比，OLIF有效的减少了大血管及腰大肌的损伤概率[10-11]。因此，近年来OLIF逐渐成为治疗腰椎退行性疾病的新选项。但是单纯的使用OLIF手术很难完全矫正腰椎滑脱，恢复脊柱生理曲线。最近有报道[12]称OLIF联合后路椎弓根螺钉治疗腰椎滑脱具有良好的临床和影像学结果。这种联合手术比其他类型的腰椎体间融合术出血量和肌肉损伤更低。此外，与现有的腰椎体间融合术相比，该联合手术具有更高的滑脱矫正率和较高的椎间融合率性[13-14]，以及更低的融合器下沉率[15]。因此，该术式可能不仅是一种微创方法，而且是一种有效的腰椎重建手术方法。

对于严重腰椎滑脱症患者，外科医生最担心的是在狭窄的椎间隙插入椎间融合器时，会发生血管或神经损伤。对于OLIF术后最常见的并发症是腹股沟区、大腿的麻木或疼痛，发生概率从1.2%到21.4%不等[16-17]，这主要是神经的直接损伤或间接压迫引起的[18]。对于Ⅱ度及以上的腰椎滑脱症患者，血管及神经损伤风险是更高的，因为较大的椎体滑移导致血管及神经与牵开器非常近，即使侧位(尤其是L4/5节段)略有复位情况下，融合器放置安全范围也非常狭窄。外科医生必须避免神经、血管损伤和前纵韧带损伤。因此，外科医生更希望有较大的空间能安全和准确地放置融合器。我们这一手术方式可以解决这个困难，经皮椎弓根螺钉复位下能有效的增加OLIF手术操作安全空间，降低神经血管损伤风险，观察组中未见血管损伤。在本研究中1(6.25%)例术后短暂的大腿疼痛，感觉异常，并于1个月内自行缓解。综上所述，腰椎滑脱微创解剖复位下行前外侧入路椎间融合是安全可行的一种手术方式，且创伤小、术后并发症少等优势。本研究的限制，本研究样本数较少，随访时间短，无法准确评估远期手术疗效，因此未来可进行更大样本量进行疗效评估及更长时间的随访，进一步评估远期疗效。