住院医师规范化培训体系构建与改革探索

钱风华，房学东，徐广军，郭明子，吴运涛，崔树森*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.吉林大学白求恩医学部)

住院医师规范化培训(以下简称住培体系)是一个极其复杂的系统工程，涉及教育理念、培养目标、课程体系、教学模式及相应的制度机制，决定着医学人才培养质量[1]。吉林大学中日联谊医院作为国家住院医师规范化培训基地，高度重视住培工作，借鉴先进的教育理念，坚持系统设计、精细管理、协同创新，已经建立起一套较为完整的住培医师规范化培训体系，并6次在全国性相关会议上作专题报告。

1 明确培养目标，发挥顶层设计和整体引领作用

一是确立住院医师培养目标。总体培养目标表述为为：以培养“真正会看病的医生”为宗旨，以提高学院临床实践能力为目标；具体培养目标表述为：为各级医疗机构培养具有良好职业道德、扎实医学理论知识和临床技能，能独立规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医生。依据不同学制学历背景、不同年资住院医师胜任力角色定位，制定了递进式培养目标：第一年重在基本知识、基本技能的巩固与提升，强调规范化操作流程；第二年测重专科专项技能的培养，强调专科操作的特殊性；第三年重在培养临床思维能力、应急反应能力；融入人文和沟通技能，强调参与互动。二是完善责权清晰的高效运转管理机制。医院创新管理体制，成立负责“本科教育、毕业后教育和继续教育”管理的教学部，一体化统筹主导管理医院教育资源，并科学设置岗位，形成了院-部-基地层级完整的内部管理协调机制和质量监控链条。实践证明，不仅有利于提高管理效率和管理水平和各教育阶段的有机衔接[2]，而且有利于培养目标的达成。三是发挥医院、培训基地、学员协同创新的目标文化传递和愿景同置。医院形成了院领导整体引领、教学部实施、各基地负责人及住培学员参与的教学共同体，深入探讨递进式培训模式愿景；保持培养目标方向上的一致性与协调性，实现资源共享和协同育人。

2 构建培训体系，全面提高住培医师培养质量

2.1 明确培训体系改革思路和目标在教育理念层面，突出能力和素养能力协同发展；在体系结构层面，突出一体化和标准化；在教学模式层面，突出综合和自主学习；在职业素养教育层面，突出白求恩精神引领和课内、课外合力育人；最终构建有利于学员能力和素质提高、体系结构合理、要素功能互补的新型住培体系。

2.2 探索建立了“三位一体”的培训体系该体系由职业精神教育子体系(1个融入：白求恩精神教育；2个途径：显性教育和隐形教育；3种形式：课堂教学、课外实践、组织竞赛；4各板块：志愿者板块、医德教育板块、科技创新及竞赛板块、白求恩精神育人板块)、实践技能培训子体系(1个拓展：职业素养拓展；2个平台：虚拟仿真平台和管理平台；3个保障：制度机制保障、资源保障、教学团队保障；4各结合：实践技能与理论知识学习相结合、与临床思维相结合、与人文素养相结合、与学科交叉相结合)、临床思维培训子体系(1个目标：培养目标；课堂教学、自主学习；3种途径：教学查房、综合病例讨论、一对一指导；4种保障：思维系统支持、增加SP病人、应用PBL、以赛促训)构成。三个子体系并重，功能相互协同，相互补充，协同育人，有效促进了学员人文精神和职业素养的全面提升，实践能力与创新能力的全面提高、临床思维能力的全面增强，从而促使培训目标的全面达成[3]。

2.3 构建递进式的培训课程体系(以外科为例)一年级临床基本技能训练：病史、体格检查、书写病历、三级学科专科查体、辅助检查判读→公公技能：参与教学查房、病例讨论、等系列教学活动及医学人文教育→外科基本技能(无菌术、清创术、手术基本操作)及相关知识。二年级临床专科技能训练：病例分析、临床思维训练、腔镜手术器械的认识急转可操作→强劲基本操作→体表肿物切除术及体表脓肿切开引流。三年级临床综合技能训练：虚拟仿真训练：个专科常见手术(阑尾切除术、胆囊切除术等)及相关知识→动物外科训练：腹腔镜下肠管吻合术、阑尾切除术等→专科实践：个专科常见手术及外科综合急救。

2.4 选择多样而规范的培训方式培训内容和形式主要包括床旁教学、诊疗操作、临床技能培训课程、读书报告会、跨学科综合病例讨论、小讲座、教学查房等；教师根据住院医师不同的学历、技能背景将医院丰富的临床及教学资源进行合理分配[4]，及实现培训目标，有保证病人安全。

3 严格过程管理，注重有效监督反馈和持续改进

一是加强制度建设，全面保证住培工作有章可循。为强化各基地的教学组织与管理，规范住院医师规范化培训工作流程，仅去年一年，我们就制定和修订《吉林大学中日联谊医院住院医师规范化培训双导师制度规定》《吉林大学中日联谊医院住院医师规范化培训考勤管理规定》等10余项规章制度文件。二是从2018年开始，学院实施“双导师制”，为每位住培学员配备两位导师，即三年责任导师和科室轮转带教导师，分别对其培训学习情况给予指导、评价与把关。三是对住院医师严格要求。一要确保培训内容的完整性，严格执行科室轮转，对随意调换、未按培训大纲进行轮转者，必须完成轮转科室、完成临床病种或技能的详细指标要求和记录，才能参加结业考试；二要确保充足的培训时间。对学员实行严格的日常考勤考核，对于因故不能按时完成的，采取顺延培训时间，延期进入下一培训阶段等方式补齐后才能参加结业考试。四是坚持以质量为核心，将全面质量管理思想和“PDCA”质量管理程序引入到培训过程之中，强调质量管理的全面、全员性和全程性，实施精细化管理。以质量管理和考核管理为抓手，加强全程督导，推动各项教学管理制度落实。学院成立住培质控专家小组，专门负责全程住培质量监管，定期对培训基地建设、培训方案落实和教学质量运行情况进行督导检查，并进行及时地反馈和整改，形成完整的闭环管理。五是坚持问题导向，注意倾听和解决住培学员的合理诉求。2018年，我院住培学员多次向学院管理部门反映待遇问题，主要涉及工资结构结构及发放标准，国家和省级补助发放标准及绩效补助标准等。针对这些问题，学院不回避，在贯彻国家和吉林省住院医师规范化培训待遇政策的前提下，教学部多次组织专家、住培管理人员走访、座谈和调研，对存在的问题寻求可行的解决方案，并对原有相关待遇标准进行修订，逐步建立以住院医师为中心的住培管理模式，从而调动学院的学习和工作积极性。

4 建立“三个支撑”，确保改革措施落实到位

一是加强住培师资建设。为建设一支适应住院医师规范化培训要求、结构合理、素质精良的培训队伍，医院一方面构建一体化的“准入、培养、激励”等机制，建立相应的遴选办法，全面评价教师的带教能力、态度和效果；实施教学业绩挂与职称晋升绿色通道挂钩、与评奖评优挂钩的机制，调动和保护教师参与教学工作的积极性；另一方面组织开展系列教学专项能力培训，包括PBL、CBL、形成性评价、青年教师教学基本功竞赛、示范查房教学和国内外进修交流、参加各类相关会议等；以积极组织教师参与重大教学改革研究项目为着力点，有效提升教师的教学能力和素质，是我院长期坚持的一项培养策略。二是加强投入与条件保障建设。我院先后投入9000余万元，用于加强临床实践教学基地和培训中心的建设，全新的培训中心建筑面积达6000平方米，年承担各类培训100余项，培训8000余人次，形成了现代化、系统化、标准化临床技能培训体系。中心积极发挥辐射作用，2015年，获批吉林省微创外科师资培训中心；2018年，中心被教育部批准为首批“国家临床教学培训示范中心”，同年也获批“吉林省医学模拟教育师资培训基地”，成为吉林省和吉林大学医学教育的重要平台和优势品牌。三是坚持以研究引领教育教学改革。学院初步建立起医学教学发展中心组织架构，依托此平台积极开展住院医师规范化相关研究、重大教改项目立项、教学质量监控、教育模式等研究及师资培训工作，为深化住培体系改革奠定了有利基础。另外，学院还常年邀请国内外医学教育专家来院指导教学改革和研究。