子宫内膜间质结节伴平滑肌分化1例并文献复习

1 临床资料

患者，女性，63岁，因下腹部不适1月入院。病程中无其余不适，无异常的阴道流血及排液。患者自然绝经6年。G3P1A2。入院查体：心率70次/分，呼吸：19次/分，血压：127/77 mmHg，一般情况好，心肺未见异常。妇科查体：外阴萎缩，阴道通畅，黏膜润软，皱襞萎缩，阴道内有少量白色分泌物，无异味；宫颈表面光滑，子宫后位，大小约8 cm×10 cm×10 cm，质韧，活动性良好，无压痛，双侧附件区均未触及明显异常。TCT检查：鳞状上皮为良性反应性改变，未见恶性细胞。妇科彩超提示：子宫后位，8.4 cm×9.2 cm×9.1 cm，宫腔线清，内膜厚0.3 cm，宫壁回声欠均匀，后壁内见略外凸7.7 cm×6.7 cm低回声结节。考虑子宫肌瘤可能性大。该患尚未行盆腔CT及MRI检查。肿瘤标记物：CA125、CA19-9、HE4均正常。入院后积极完善各项检查后初步诊断为：子宫肌瘤。因患者已自然绝经6年，为避免日后子宫及双侧附件再发病变，与患者及家属沟通后决定行经腹全子宫切除术+双侧附件切除术。术中见：子宫后位，呈球形增大，大小约8.0 cm×9.0 cm×9.0 cm，后壁见一大小约6.0 cm×6.0 cm×6.0 cm肌瘤样结节略外凸，与周围组织无粘连，双附件区未见明显异常。遂按原计划施术。术中于子宫离体后剖视子宫：子宫后壁可见一枚灰白色肌瘤样结节，大小约6.0 cm×6.0 cm×6.0 cm。术中诊断：子宫肌壁间肌瘤。与家属沟通后送检快速病理，术中快速病理检查：(子宫)间叶源性肿瘤，倾向富于细胞性平滑肌瘤，待慢病理免疫组化进一步分析除外子宫内膜间质肿瘤。术后病理结果回报：(子宫)间叶来源肿瘤，结合免疫组化染色结果及形态学特征支持：子宫内膜间质结节，伴有平滑肌分化，局部呈上皮样及脑膜瘤样改变，萎缩型内膜。(双侧输卵管及左侧卵巢)未见著变，(右侧卵巢)见有包涵腺体，慢性宫颈炎，局部考虑伴有LSIL/CIN I级。免疫组化染色结果：SMA(+)，Desmin(-)，H-Caldesmon(+)，CD10(弥漫+)，ER(+)，PR(+)，CyclinD1(-)，PHH3(-)，Ki67(阳性率5%)，S-100(-)，MelanA(-)，ALK(-)，CK(AE1/AE3)(-)，延胡索酸水合酶(FH)(+)。故术后更正临床诊断为：子宫内膜间质结节伴平滑肌分化、CIN I级、右侧卵巢包涵腺体、慢性宫颈炎。患者术后恢复良好，于术后第5日出院。术后1个月患者于门诊随访，无不适主诉，阴道断端愈合良好。

2 讨论

ESN属子宫内膜间质来源的良性肿瘤，发病率极低。但ESN发病年龄较为广泛，国外研究表明[2]，ESN常发生于23-86岁妇女，平均发病年龄为53岁，约75%的患者于绝经前发病。本例患者年龄63岁，自然绝经6年后术后病理诊断为ESN。

ESN临床表现及体征无明显特征，故临床诊断较为困难。大多数患者表现为阴道不规则流血、下腹不适、盆腔疼痛，亦有部分患者无临床表现仅体检时发现盆腔包块。Dionigi A等研究认为[2]，ESN为边界清晰，橙黄色-褐色结节，大小1.0 cm-22.0 cm，平均为7.0 cm。60%结节位于肌壁间，33%位于肌壁和内膜，7%位于内膜。本例报道为子宫肌壁间结节，直径约6 cm。Sánchez[3]报道1例阴道壁子宫内膜结节，患者因自觉阴道异物感就诊，内诊阴道后方可见一带蒂息肉样组织，大小约2.0 cm×2.0 cm，表面光滑，单纯行肿物切除术后病理证实为子宫内膜间质结节。鉴于患者无子宫内膜异位症病史，术后行宫腔镜检查及盆腹腔MRI均未见异常，考虑阴道原发性子宫内膜间质结节。

ESN巨检下为圆形或椭圆形、孤立的、边界清晰的切面灰黄色结节，自肌层突出或呈息肉样突向宫腔。镜下可见由均匀一致的似增生期子宫内膜间质细胞构成，呈推挤形生长，大量特征性的丛状薄壁小动脉似螺旋小动脉。细胞无明显异型性，核分裂像少见，但偶尔高核分裂像计数不能除外ESN诊断。ESN可伴有多成分分化，平滑肌分化及性索样分化较多见，少见的有纤维性、腺性、粘液性及横纹肌样分化等[4]。本例病理结果为子宫内膜间质结节伴平滑肌分化，局部呈上皮样及脑膜瘤样改变。脑膜瘤样改变极为罕见。

目前，ESN尚未发现特异性肿瘤标志物、影像学亦无特异表现，超声易误诊为子宫肌瘤。周秀萍等研究[5]认为，超声下相似大小的ESN与子宫肌瘤相比，内部回声较为均匀一致，而子宫肌瘤内部回声多呈涡旋状。因此，超声扫描子宫肌层或宫腔内的占位性病变时,除观察团块形态、边界、血供情况、测量血流阻力指数外,关注团块内部回声也极为重要。国外研究表明[6]，ESN在MRI呈现DWI高信号，PET-CT显示高FDG积累，考虑可能与ESN的有丝分裂有关。由于ESN临床病例罕见，ESN具体的超声征象及MRI表现有待进一步研究。

ESN与LGESS镜下有相似组织学特征，ESN可见局灶性指状凸出物进入肌层，数量不超过3个，长度不超过3 mm。但LGESS累及子宫内膜，呈不规则舌状浸润肌层，常伴有淋巴血管浸润[7]。本案例术中快速病理诊断倾向于富于细胞性平滑肌瘤(CL)，ESN与CL相比，CL免疫组化常呈Desmin、H-caldesmon及SMA(+),CD10(-)；而ESN免疫组化多显示CD10(+)、ER(+)、PR(+),而H-caldesmon(-),Desmin及SMA一般阴性或者局灶阳性。国内研究对27例子宫内膜间质肿瘤[8]病理结果分析，CD10、ER、PR在ESN、LGESS、UGESS和UUS中的表达强度逐渐减弱,而Ki-67则逐渐增强,测定Ki-67阳性指数有助于预测预后。该患病理免疫组化结果提示：SMA(+)，Desmin(-)，H-Caldesmon(+)，CD10(弥漫+)，ER(+)，PR(+)，CyclinD1(-)，PHH3(-)，Ki67(阳性率5%)，S-100(-)，MelanA(-)，ALK(-)，CK(AE1/AE3)(-)，延胡索酸水合酶(FH)(+)，与各研究相符。SMA、H-caldesmon阳性表达提示局部伴平滑肌分化。

ESN是唯一预后良好的子宫内膜间质肿瘤，治疗以手术为主。大多数病例以全子宫切除术为主。若患者有生育要求，可行单纯肿瘤剔除术。但由于ESN无特异性临床表现，辅助检查难以与LGESS相鉴别，单行肿瘤剔除术时，术中需精细操作，确保瘤体完整。为术后病理确定周围组织有无浸润，手术时应一并切除肿瘤周围少量正常组织以明确无周围组织浸润。ESN为良性疾病，术后无需进一步治疗，定期随访即可。据目前国内外报道的ESN相关病例，暂无患者术后复发。本例患者术后随访恢复良好。

综上，子宫内膜间质结节伴平滑肌分化临床罕见，症状体征不典型，影像学及肿瘤标志物无特异性表现，易误诊。术后病理免疫组化可见CD10、ER、PR、Vimentin、SMA、Desmin、H-caldesmon不同程度表达。手术为治疗ESN有效手段，术后需随访观察。同时，通过此个案报道，期待日后对子宫内膜间质结节盆腔MRI、多普勒超声、特异性肿瘤标志物等方面进一步研究，降低误诊、漏诊几率。