胃食管反流病与抑郁、焦虑相关性的临床研究

郑 倩，张 昊，谭家腾，张 斌

(吉林大学中日联谊医院 内镜中心，吉林 长春130033)

胃食管反流病(GERD)是消化系统常见疾病，其发病率存在较大的地理差异，在欧洲和美国发病率高达20%，澳大利亚约为12%-15%，亚洲约为2%-5%，大量研究表明胃食管反流病的发病率呈逐年上升的趋势[1-3]。引起胃食管反流病的危险因素主要包括：吸烟、饮酒、肥胖、年龄、社会因素、精神心理因素等[4-5]。近年来有研究证明精神心理因素与胃食管反流病相关，但目前精神心理因素如何影响GERD的发生发展仍不清楚[6-12]，本研究评估了胃食管反流病患者的焦虑、抑郁情况，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2021年3月至2021年7月在吉林大学中日联谊医院内镜中心就诊的GERD患者共196例基本资料。根据内镜下有无食管黏膜破损将GERD组患者分为反流性食管炎组(RE)、非糜烂性反流病组(NERD),其中RE组共151例，NERD组共45例。RE组按病情轻重根据洛杉矶分级法胃镜下分为A级、B级、C级、D级，分别为77例、51例、19例及4例。选取同期行内镜检查的117例健康者为对照组，健康者均无反酸、烧心等症状。

入选标准：实验组：年龄18-65岁，能够配合完成问卷调查；具有典型的反酸、烧心症状的初诊患者，并且GerdQ量表≥8分；或无明显反酸、烧心症状，但胃镜下明确食管黏膜存在病变者；受试者自愿受试并同意签署知情同意书。对照组：年龄18-65岁，能够配合研究者完成问卷调查；无明显反酸、烧心症状的初诊患者，并且GerdQ量表<8分者；受试者自愿受试并同意签署知情同意书。

排除标准：胃肠道、食管肿瘤史；胃全切或大部分切除史；消化性溃疡史；患有严重心、脑、肝、胰、肾、肺等重要脏器功能障碍；肝硬化腹水患者；精神病史或行为异常；两周内服用抗抑郁或抗焦虑药物史；18岁以下或65岁以上者；孕妇；不能或不愿意完成问卷调查者。

1.2 方法

受试者于我院接受问卷调查，问卷包括三部分：基本信息调查，胃食管反流病问卷调查，汉密尔顿抑郁量表及汉密尔顿焦虑量表。GERD的诊断根据受试者反酸、烧心症状及胃食管反流病问卷。该研究分为实验组与对照组，实验组与对照组均在研究者的指导下完成问卷的填写。随后受试者行胃镜检查，胃镜下明确食管粘膜是否存在病变，将实验组分为两组，即RE组(包括巴雷特食管)和NERD组。胃镜检查明确诊断为RE的患者，根据洛杉矶(LA)分级分成以下4级：A 级，黏膜破损长径≤5 mm；B级，黏膜破损长径>5 mm，但病灶间无融合；C级，黏膜破损融合<食管周径75%；D级，黏膜破损融合≥75%。分别分析实验组与对照组基本信息的比较；GERD组与对照组焦虑、抑郁情况的比较；RE组与NERD组抑郁、焦虑情况的比较；RE组内依据洛杉矶分级后各等级抑郁、焦虑情况的比较。

基本信息调查包括性别、年龄、文化程度、平均月收入、职业、婚姻状况、吸烟及饮酒情况、近期生活有无受重大打击、直系亲属有无心理疾病等。

GERD-Q量表:记录受试者过去7天内出现反酸,上腹部疼痛,恶心,睡眠障碍,是否使用药物共6项的频率，每项分别记为0-3分，总分≥8分则表示该患者可能患有GERD[13]。

HAMD在临床上方便实用，评定方法简便，标准明确，便于掌握，可用于抑郁症、躁狂症、神经症等多种疾病的抑郁症状评定，尤其适用于抑郁症[14]。汉密尔顿抑郁量表评定的时间范围为过去1周内。由2名医师采用交谈与观察的方式进行检查，检查结束后，2名医师分别独立评分。总分超过24分为严重抑郁，超过17分为轻或中度抑郁，小于7分无抑郁症状。

HAMA[15]应由经过训练的2名医师进行联合检查，一般采用交谈和观察的方法，待检查结束后，2名医师分别独立评分。总分超过29分，可能为严重焦虑；总分超过21分，肯定有明显焦虑；总分超过14分，肯定有焦虑；总分超过7分，可能有焦虑；总分如小于7分，无焦虑。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 基本信息的比较

本研究共收集样本313例，其中GERD组196例，对照组117例。GERD组男性103例(52.6%)，女性93例(47.4%)；对照组男性55例(47.0%)，女性62例(53.0%)，两组样本在性别上不具有统计学差异(P=0.343)。GERD组样本平均年龄为(47.7±10.0)岁；对照组样本平均年龄为(46.0±9.8)岁，两组样本在年龄比较不具有统计学差异(P=0.137)。RE组男性64例(42%)，女性82例(58%)；NERD组男性18例(40%),女性25例(60%)，两组样本在性别上不具有统计学差异(P=0.547)。RE组样本平均年龄为(47.5±10.3)岁；NERD组样本平均年龄为(48.4±9.5)岁，两组样本在年龄比较不具有统计学差异(P=0.602)。

2.2 GERD组与对照组焦虑、抑郁情况的比较

GERD组HAMA焦虑量表评分为8.00(7.00，9.00)分，对照组HAMA焦虑量表评分为7.00(6.00，9.00)分，两组比较有统计学差异(P=0.002)。GERD组HAMD抑郁量表评分为8.00(6.00，9.00)分，对照组HAMD抑郁量表评分为7.00(5.00，8.50)分，两组比较有统计学差异(P=0.002)，上述结果统计学上均<0.05，提示可能胃食管反流病患者比健康者更容易合并焦虑、抑郁等精神心理异常，见表1。

表1 GERD组与对照组焦虑、抑郁情况比较

2.3 RE组与NERD组抑郁、焦虑情况的比较

本实验共收集GERD组196例，根据内镜下是否有黏膜破损分为RE组和NERD组，其中RE组151例，NERD组45例。RE组HAMA焦虑量表评分为8.00(7.00，9.00)分，NERD组HAMA焦虑量表评分为9.00(8.00，9.00)分，两组比较有统计学差异(P=0.002)。RE组HAMD抑郁量表评分为8.00(6.00，9.00)分，NERD组HAMD抑郁量表评分为8.00(7.00，10.00)分，两组比较有统计学差异(P=0.014)。以上统计结果提示NERD组患者比RE组患者可能更容易合并焦虑、抑郁且症状更重，见表2。

表2 GERD组中NERD组与RE组焦虑、抑郁情况比较

2.4 RE组内依据洛杉矶分级后各等级与抑郁、焦虑情况的比较

RE患者按病情轻重根据洛杉矶分级法胃镜下分为 A 级、B 级、C 级、D 级，分别为77 例、51 例、19例及4例。其中4个等级中，A级HAMA焦虑量表评分为8.00(6.00,9.00)分，B级HAMA焦虑量表评分为8.00(7.00,9.00)分，C级HAMA焦虑量表评分为8.00(7.00,8.00)分，D级HAMA焦虑量表评分为8.00(7.00,9.00)分，不同分级之间HAMA评分无明显差异(P=0.422)。A级HAMD抑郁量表评分为8.00(6.00,9.00)分，B级HAMD抑郁量表评分为8.00(7.00,9.00)分，C级HAMD抑郁量表评分为8.00(7.00,8.00)分，D级HAMD抑郁量表评分为8.00(7.00,9.00)分，不同分级之间HAMD评分无明显差异(P=0.427)，见表3。

表3 RE组依据洛杉矶分级后各组焦虑、抑郁情况比较

3 讨论

GERD是一种常见的慢性消化系统疾病，其患病率西方较高，近期有研究发现亚洲患病率也有不断上升的趋势，并且在青年人中越来越常见[2]。烧心和反酸是常见的临床症状，根据内镜下有或没有食管黏膜损伤，胃食管反流病可分为NERD、RE和Barrett食管三类[16]。引起胃食管反流病的危险因素较多，与年龄、性别、肥胖、妊娠、精神心理因素、吸烟、饮酒、药物、手术等均有关系，胃食管反流病的发病机制仍不明确，主要有胃酸反流、胃动力障碍、食管防御功能减弱及自主神经功能紊乱等[17]。虽然胃食管反流病本身并不是致命的疾病，但其较长的病程，潜在的并发症及所需要的医疗费用均在很大程度上影响了患者的生活质量[18]。胃食管反流病的治疗目标包括缓解症状、食管黏膜破损的愈合、相关并发症的预防和管理以及症状缓解的维持，常规药物治疗方案是抑酸药与促胃肠动力药[19]。胃食管反流病是一种慢性复发型疾病，有研究表示90%的RE患者和75%的NERD患者在停药6个月内出现症状的反复，严重的影响了患者的生活质量[20]。

近年来国内外均有研究证明，精神心理因素在胃食管反流病中起着重要作用[6-12]。杨晓军等人比较了279例具有典型反酸、烧心症状患者和100例健康者的焦虑、抑郁量表的评分，并分别比较了NERD组和RE组患者的焦虑、抑郁情况，他们认为焦虑、抑郁可能在GERD，尤其是NERD的发生中起重要作用[12]。Seyed等人纳入了200例个体进行研究，其中NERD组50例、RE组50例、健康组100 例，进行焦虑、抑郁量表问卷调查，结果显示NERD组和RE组焦虑、抑郁评分均高于健康组，并且NERD组焦虑、抑郁评分明显高于RE组[9]。一项纳入19099名受试者的横断面研究显示患有GERD的受试者(尤其是在NERD中)的焦虑和抑郁水平明显高于对照组[8]。本研究，GERD组焦虑和抑郁的评分均明显高于对照组，且NERD组焦虑和抑郁的评分高于RE组，与国内外研究的结果基本一致[11]。关于精神心理因素与GERD之间的关系，有两种解释，第一种解释认为焦虑与抑郁状态继发于烧心、反酸等反流症状，继而增加了患者对反流症状的敏感性，第二种理论认为，合并焦虑、抑郁等精神心理症状可能会通过降低食管下括约肌压力、改变食管动力或促进胃酸分泌等引起反流[21-22]。并且在动物研究中得到证实，处于心理应激状态下的大鼠表现为食管上皮紧密连接的破坏，食管黏膜通透性增加，导致食管黏膜屏障功能的减弱进而引起反流等症状[23]。目前，国内外关于精神心理因素与GERD相关性的研究所得出的结论大都基于临床试验，焦虑、抑郁等精神心理因素如何在GERD的发生发展中起重要作用，仍需进一步探讨。

本研究，NERD组焦虑、抑郁的评分高于RE组，提示NERD组比RE组更容易合并焦虑和抑郁。有研究认为，NERD患者弱酸或非酸反流发生的可能性较RE患者更高，弱酸或非酸反流可能是难治性胃食管反流病的原因，弱酸或非酸反流导致患者对抑酸药治疗的应答较差，使其更容易受到精神症状或睡眠障碍的困扰[24]。Kimura等人认为合并精神心理障碍的NERD患者对抑酸药治疗效果较差，并且二者相互影响，导致NERD患者更易合并焦虑、抑郁等精神症状[25]。

最近一项研究证明，LA-C级和D级较A级和B级静息食管下段括约肌(LES lower esophageal sphincters)压力降低，伴有横向黏膜断裂，不仅可能导致LES运动功能障碍，还可能导致食管本身运动障碍，从而使食管暴露在酸性胃内容物的时间更长，反流症状更重[26]。然而E.S.LEE等人认为RE患者的质子泵抑制剂应答率高，症状更易缓解，但目前还没有研究证明RE患者的治愈率与疾病严重程度之间的关系[27]。本研究结果显示，不同LA分级间HAMA和HAMD的评分无明显差异。这可能与质子泵抑制剂的广泛使用有关，能有效的缓解患者症状，从而减轻其精神症状。目前关于内镜下不同食管黏膜破损程度的焦虑和抑郁之间差异以及与应用质子泵抑制剂之间的关系的研究仍较少，需进一步研究。

目前有研究证明在常规治疗的基础上联用抗焦虑抑郁药物可有效改善GERD患者症状、心理状态及生活、睡眠质量[28-30]。因此临床上对于有精神心理症状的GERD患者，除常规应用抑酸药、促胃动力药之外，还可考虑加强患者生活方式的调整、心理干预等治疗方式，这为胃食管反流病的治疗提供了新的思路。

综上所述，本研究分析了GERD患者及健康者、NERD患者及RE患者、RE组不同分级之间的焦虑、抑郁情况，结果显示抑郁和焦虑可能在GERD的发生中起重要作用，且NERD患者抑郁与焦虑状况较RE患者更重，不同LA分级的RE患者间焦虑和抑郁的情况无明显差异。但目前的研究仍有一定的局限性，仍需要多中心、大样本量的实验以获得更可靠的数据。