比较环状软骨加压与咽旁加压对腹腔镜胆囊切除术患者胃内容积及术后恶心呕吐的影响

孔晓琦，嵇富海，金迪

诱导时面罩加压给氧导致的胃扩张会增加腹腔镜胆囊切除术（LC）的操作难度，同时也是患者发生术后恶心呕吐（PONV）的重要原因之一[1]。环状软骨加压亦被称为“Sellick 手法”，已广泛应用于快诱导程序（RSI），可以降低反流误吸风险[2]，也能有效预防麻醉诱导后的胃过度膨胀[3]。但越来越多的案例证明，其可靠性存在疑问[4]。近期研究表明，使用指尖行咽旁加压对食管闭塞有效[5]。本研究拟比较环状软骨加压与咽旁加压对LC 患者胃内容积及PONV 的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年1—6 月苏州大学附属第一医院收治的择期手术患者80 例，纳入标准：（1）择期行LC术；（2）年龄18～65 岁；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II 级。排除标准：（1）患者拒绝参加本试验；（2）颈椎形态或结构异常者；（3）有颈椎病病史者；（4）既往有头颈部手术史者；（5）既往头颈部放射治疗史者；（6）存在困难气道风险者。本研究获得苏州大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

将80 例患者随机分为A组和B组，每组各40 例。A 组诱导时行环状软骨加压，B 组诱导时行咽旁加压。

1.2 方法 所有患者均禁食6 h 以上，入室前均不使用术前用药。入室后患者平卧于手术床并立即行血氧饱和度、无创血压及心电图（ECG）标准监测。待患者情绪平静后使用B 超（Wisonic 华声，型号：NaviS）腹部探头观察患者胃窦区并测量胃窦前后径及头尾径。测量结束后开始麻醉诱导。患者面罩吸入纯氧5L/min，静脉注入舒芬太尼0.3～0.4 g/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg 及罗库溴铵0.6～1.0 mg/kg。待患者意识消失后置入口咽通气道，保证气道通畅情况下行面罩加压给氧，同时A 组患者使用三指法向后压迫环状软骨，B 组患者使用拇指与其余四指分别压迫双侧喉旁，3 min去氮给氧后行气管内插管。气管插管完成后再次B 超观察胃窦并测量胃窦双径。术中以七氟醚持续吸入、舒芬太尼间断推注维持麻醉，并以吸入麻醉药浓度[MAC（0.8～1.2）Vol%]监测麻醉深度。所有患者术中均实施地塞米松及昂丹司琼二联止吐用药。所有环状软骨加压与咽旁加压操作者均为同一麻醉医师，保证所有患者所受压力相对一致。

1.3 观察指标（1）观察并测量两组患者的胃窦区：于吸气相观察诱导前与诱导后患者胃窦区并测量胃窦双径，胃窦面积（CSA）=×前后径×头尾径/4。（2）观察PONV 情况：患者术后均被送入PACU 进行复苏，由PACU 护士观察并记录患者拔除气管导管后30 min 内PONV 发生情况。术后6h 再由随访人员至病房观察患者拔管后1～6h内PONV发生情况。

1.4 统计分析 数据采用SPSS 21.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用成组 检验；计数资料采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组基线资料均衡（P＞0.05），有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 胃窦面积测量情况 诱导前，两组胃窦区面积差异无统计学意义（P＞0.05）；诱导后，A 组胃窦区面积大于B组（P＜0.05）。见表2、图1。

表2 两组麻醉诱导前后胃窦区面积比较

2.3 PONV 发生情况 拔管后30 min内，A 组和B 组发生PONV 患者分别为10 例（25.0%）和5 例（12.5%）；拔管后1～6 h，A 组和B 组发生PONV 患者分别为15 例（37.5%，其中9 例已在拔管后30 min 内发生）和8 例（20.0%，其中4 例已在拔管后30min 内发生）。两组拔管后30min 及1～6h 发生PONV例数差异均无统计学意义（=1.31、2.20，均P＞0.05）。

3 讨论

据报道，全身麻醉下手术患者发生PONV 率约为30%[6]，LC 术后PONV 的发生率甚至高达45%～75%。麻醉诱导时的辅助通气会引起不同程度的胃扩张，由此引发的胃壁牵拉及呕吐中枢的刺激是导致PONV 的重要因素[7]。本研究主要目的是通过胃窦区面积的变化来比较环状软骨加压与咽旁加压对防止胃扩张的有效性，因为胃窦区在B超下最易测量并且其截面积可反映出整个胃内容量，故为目前使用最多的胃内容积参数[8]。

本研究发现，B 组诱导后胃窦面积小于A 组（P＜0.05），这表明咽旁加压可以更有效地预防胃扩张，该结果与Andruszkiewicz 等[5]的研究一致，这可能与较高的食管偏移发生率（食管并非位于脊柱中线）有关。研究表明，清醒状态下53%的患者食管位于椎体中线外侧[9]，而麻醉状态下该值为68%[10]，因此咽旁加压更有利于阻止气体进入胃部。而Kim等[11]用直接喉镜观察发现，环状软骨加压对食管开口的闭合效果要优于咽旁加压。笔者认为，使用直接喉镜检查时的上举力可能影响食管开口的位置以及加压的效果。

本研究发现，虽然A 组患者拔管后30 min 和1～6 h 内发生PONV 患者多于B 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），研究并没有证实咽旁加压与环状软骨加压相比更有利于预防术后PONV。PONV 危险因素众多，其发生可能与患者年龄、性别、吸烟史、有无PONV 病史或晕动病病史、阿片类药物使用、吸入麻醉药的使用等众多因素密切相关[1]，因此单纯改善术中胃扩张的程度无法明显降低PONV 的发生率，需要多种措施联合预防。

综上所述，与环状软骨加压相比，LC 患者诱导时实施咽旁加压可减少胃扩张，但不能明显降低PONV的发生率。