基于疾病轨迹框架的干预模式对老年冠心病患者出院后自护能力、应对方式及心肌酶水平的影响

吴冰洁 吴洁 程怡然

·临床论著·

基于疾病轨迹框架的干预模式对老年冠心病患者出院后自护能力、应对方式及心肌酶水平的影响

吴冰洁*吴洁 程怡然

（河南省人民医院老年医学科 郑州大学人民医院，河南 郑州 450000）

探讨基于疾病轨迹框架的干预模式对老年冠心病患者出院后自护能力、应对方式及心肌酶水平的影响。选取我科2018年9月至2020年9月期间129例老年冠心病患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，对照组64例患者给予常规护理干预和出院后随访，观察组65例患者给予基于慢性疾病轨迹模式的干预，两组均干预3 m。于干预前后，应用Jalowies应对方式量表评价患者的应对方式；测定心肌酶水平；应用自我护理能力测定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）评价自我护理能力。干预后，观察组的Jalowies应对方式量表得分高于对照组（P<0.05）；两组的天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate transaminase，AST）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（Creatine phosphokinase，CPK）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、D-二聚体（d-dimer，D-D）水平对比差异无统计学意义（P>0.05）；观察组干预后的ESCA各项得分及总分均高于对照组。疾病轨迹框架干预模式可改变年冠心病患者出院后的应对方式，提高其自护能力，但对于降低心肌酶水平的效果不明显。

疾病轨迹框架；老年冠心病；自护能力；心肌酶

冠心病患者有憋闷感、心绞痛、胸闷等典型临床症状，但老年冠心病患者发病时的临床症状多不典型，还会有嗳气、气促、晕厥等症状或无症状的心肌缺血表现，增加了患者的死亡风险[1]，在药物治疗的同时还应给予针对性的干预。临床常规干预仅是在住院期间行健康教育，嘱咐患者按时用药和定期复诊，由于患者多伴有生理与心理障碍，对待疾病的方式较为消极，可影响服药依从性，导致心肌损害未得到有效控制[2]。疾病轨迹框架干预模式根据患者疾病过程分期，在出院前后分别实施针对性干预措施，如给予患者心理辅导、自我概念行为、康复或日常生活指导等，已有学者应用该模式改善原发性胶质瘤患者的生命质量[3]。这种干预模式可能会有助于改善老年冠心病患者出院后对疾病的应对方式，改善患者的服药依从性，从而减轻心肌损害。基于此，本研究将探讨疾病轨迹框架干预模式在老年冠心病患者出院后的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签订知情同意书。选取我科2018年9月至2020年9月期间129例老年冠心病患者，按随机数字表法分为对照组（n=64）和观察组（n=65）。其中对照组男42例，女22例，年龄65-76岁，平均年龄68.80±3.53岁；病程5-16 y，平均病程8.67±2.46 y。观察组男44例，女21例，年龄65-75岁，平均年龄68.92±3.42岁；病程5-15 y，平均病程8.80±2.52 y。上述性别、年龄、病程等资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：冠心病患者[4]，年龄≧65岁；具备自主行为能力；精神、认知正常。排除标准：急性心梗；合并脏器功能损害；合并脑卒中。

1.2 方法

对照组：给予常规护理干预和出院后随访。住院期间常规进行健康教育，向患者讲述冠心病的发病机制，出院时详细告知患者相关用药方法及注意事项，以及生活、饮食的注意事项，嘱咐患者出院后及时随访。

观察组：给予基于疾病轨迹框架干预模式，具体如下。

1.2.1 组建多学科协作组

建立以护士为主导的医护协作团队，纳入心血管内科执业护士，病区主治医师，心理咨询师。

1.2.2 应用慢性疾病轨迹模式

①发病诊断期：护理重点为改善疾病行为与日常生活方面，讲解疾病的疗、预后，了解患者的家庭情、心理状况，针对性给予干预措施，包括视觉转移、听觉转移、精神转移相结合的心理辅导。②围术期：护理重点为疾病相关行为、自我概念行为、日常生活行为干预重点，术前讲解治疗方案、注意事项等宣教，引导患者形成自我概念，正确面对疾病。③稳定期（住院到出院及出院后阶段）：根据患者自身疾病情况，做好未来规划，侧重疾病相关行为，伴有的并发症进行针对性的干预，为患者提供复查、健康生活方式、饮食、运动等知识，提供康复指导（包括运动康复、作业疗法等内容），以及提供可进行康复训练、复查、咨询的社区医院地点。需鼓励患者多承担家务，提高生活自理能力、活动能力，有助于患者尽快恢复社会角色与正常生活。定期开展心理指导，嘱咐家属给予情感支持。采用电话或上门随访的方式进行，每月家访一次，并针对不同患者适当调整干预计划，最大与患者疾病变化匹配。

所有患者均干预3 m。

1.3 观察、评价指标

1.3.1 应对方式

分别于干预前后，应用Jalowies应对方式量表[5]评价患者的应对方式，包括姑息、逃避、依靠自我、乐观、寻求支持、情感宣泄8个条目，每个条目按0～3级评分，0分为没有，1分为不常，2分为有时，3分为经常，总分24分，得分越高表示其应对频率越高。

1.3.2 心肌酶水平测定

于干预前后采集患者静脉血3 mL，以3000 r•min-1离心10 min，采用日立7060型全自动生化分析仪测定血清天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartate transaminase，AST）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（Creatine phosphokinase，CPK）、肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzymes，CK-MB）水平；应用凝血仪Sysmex cs2000i型测定D-二聚体（d-dimer，D-D）水平。

1.3.3 自护能力评估

分别于干预前后，应用自我护理能力测定量表（Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA）[6]评价患者的自我护理能力，包括自我护理技能、护理责任感、自我感念、健康知识四个方面，共43个条目，总分172，评分越高，表示患者的自我护理能力越好。记录各维度得分及总得分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 应对方式对比

干预前，观察组与对照组的Jalowies应对方式量表评分分别为14.64±2.21分、14.01±2.18分（P>0.05）；干预后，观察组评分17.45±2.75分明显高于对照组评分15.69±2.51分（P<0.05）。

2.2 心肌酶水平对比

与干预前相比，两组的AST、LDH、CPK、CK-MB、D-D水平均明显降低（P<0.05），但两组对比无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 干预前、后心肌酶水平对比（±SD）

注：与干预前相比，*P<0.05。

2.3 自护能力对比

与干预前相比，两组的ESCA各项得分及总分均明显增加（P<0.05），其中观察组更为显著（P<0.05），见表2。

表2 干预前、后自护能力对比（±SD）

注：与干预前相比，*P<0.05；与对照组相比，#P<0.05。

3 讨论

冠心病具有慢性、治疗周期长的特点，老年患者多伴有负性情绪，以及缺乏疾病及自我护理知识。临床常规在患者住院期间实施健康教育，出院时告知用药方法、生活注意事项及定期复诊。但冠心病的疾病阶段分为急性期、稳定期等，不同时期患者的心理、生理各不相同，传统的医学护理模式无法满足患者在疾病不同阶段的护理需求。另外，患者的自护能力对出院后疾病症状的控制也很关键，而常规干预对提高患者的自护能力有限，用药依从性无法得到有效保证，药物控制心肌酶水平的效果不佳[7]。疾病轨迹框架干预模式依据患者疾病不同阶段的干预需求，在院内及出院后从患者的心理、日常生活、康复等方面进行针对性的干预[8]，这种新的干预模式可能会有助于提升老年冠心病患者的自护能力，进而控制心肌酶水平在正常范围。

本研究中，观察组干预后的Jalowies应对方式量表得分高于对照组，观察组干预后的ESCA各项得分及总分均高于对照组，说明疾病轨迹框架干预模式可改变年冠心病患者的应对方式，提高其自护能力。疾病轨迹框架干预模式为患者提供各期特异的、有针对性的信息和支持，在患者住院期间由医生参与教育指导和疾病相关知识的宣传，患者可学习疾病复发、治疗等知识与技能，并了解患者在疾病不同阶段的心理状态、需求，针对原因给予相应的支持和心理疏导。在围术期主要引导患者形成自我概念，正确面对疾病，有助于增加患者的心理韧性，稳定患者的心理状态。在出院前为患者做好出院后的规划，提供健康生活方式、饮食、康复技能等内容学习，提升其对疾病和康复相关知识的掌握，提高其自护能力。并鼓励患者多承担家务，有助于患者尽快恢复社会角色与正常生活，减少患者出现消极的心理与行为，提高面对疾病和治疗的信心，形成积极正面的自我概念，消除患者自我存在的负性观念、负性情绪[9]，同时有助于改善其应对方式，积极客观应对疾病。

本研究中，干预后两组的AST、LDH、CPK、CK-MB、D-D水平对比无显著差异，说明疾病轨迹框架干预模式对于降低老年冠心病患者的心肌酶水平效果不明显。

理论上，慢性疾病轨迹模式可根据疾病的不同分期与严重程度针对性给予相应的干预措施，干预维度各有侧重点，改善患者因疾病产生的负面心理，稳定其心理状态，有助于提高服药依从性，控制冠心病急性发作，减少心肌组织的损害，并避免激活纤溶系统[10]。但本研究的心肌酶谱水平及D-D水平无明显差异，主要是由于上述指标主要依赖药物治疗，干预措施只能影响患者的服药依从性，而本研究的干预时间较短，不足以引起上述指标发生明显变化。

综上所述，疾病轨迹框架干预模式可改变年冠心病患者出院后的应对方式，提高其自护能力，但对于降低心肌酶水平的效果不明显。本研究不足之处在于：因老年冠心病患者的生活质量会下降，而本研究中未观察患者生活质量变化，且观察时间较短，研究结果可能会出现一定偏倚。在未来的研究中，可延长观察时间，并补充生活质量指标。

1 王萍, 龙滔, 邵江. 两种血清标志物联合24 h动态心电图对老年冠心病并发无症状心肌缺血的诊断价值[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2020, 22(9): 934-937.

2 孙雪枫. 针对性护理对老年冠心病患者心理及睡眠的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志, 2019, 11(1): 99-100.

3 陈敏. 基于慢性疾病轨迹模式的护理干预在脑胶质瘤术后放疗患者中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2019, 25(35): 4610-4614.

4 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会.冠心病合理用药指南[J].中国医学前沿杂志（电子版）, 2016, 8(6): 19-108.

5 代玲, 王涛英, 邹婵, 等. 危机干预对宫颈癌患者手术后应对方式及希望水平的影响[J] .检验医学与临床, 2017, 14(1): 42-44.

6 郭丽娜, 刘堃, 郭启云, 等. 中文版老年人自我护理能力量表的信效度研究[J].中华护理杂志,2015, 50(8): 1009-1013.

7 付改莉, 王焱, 任宝燕. 综合康复护理干预对老年冠心病冠状动脉介入治疗后患者生活质量的影响[J]. 贵州医药, 2019, 43(10): 1675-1677.

8 李燕. 基于慢性疾病轨迹模式的护理干预在肺癌患者中的应用[J]. 中华现代护理杂志, 2020, 26(26): 3664-3668.

9 孙云, 万进东, 王丹, 等. 慢性病轨迹模式对射血分数保留型心力衰竭患者预后的影响[J]. 中国心血管病研究, 2019, 17(8): 704-708.

10 张瑶, 郑梅. 基于慢性疾病轨迹模式的护理干预对老年冠心病病人心理、临床症状、自我效能、生活质量的影响[J]. 护理研究, 2019, 33(23): 4044-4048.

Effects of the intervention model based on the disease trajectory framework in elderly patients with coronary heart disease on their self-care ability, coping style and myocardial enzyme levels after discharge from hospital

Wu Bing-jie, Wu Jie, Cheng Yi-ran

（Department of Geriatrics, Henan Provincial People's Hospital•ThePeople's Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450000, China)

To investigate the effects of intervention model based on disease trajectory framework on self-care ability, coping style and myocardial enzyme level of elderly patients with coronary heart disease after discharge.A total of 129 elderly patients with coronary heart disease in our department from September 2018 to September 2020 were selected and divided into control group (n=64) and observation group (n=65) according to random number table method. All patients in the control group were given routine nursing intervention and follow-up after discharge, and patients in the observation group were given intervention based on chronic disease trajectory model, intervention for 3 m in both groups. Jalowies coping Style Scale was used to evaluate the coping style of patients before and after intervention. The level of myocardial enzymes were measured. The Exercise of Self-care Agency Scale (ESCA) was used to evaluate self-care ability.After intervention, the Jalowies coping style scale score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05). Aspartate Transaminase (AST), Lactate dehydrogenase (LDH), Creatine Phosphokinase, CPK, Creatine kinase isoenzyme (CK-MB) and D-Dimer (D-D) levels were not significantly different (P>0.05). The ESCA scores and total scores of the observation group were higher than those of the control group after intervention.The disease trajectory framework intervention model can change the coping style and improve the self-protection ability of patients with coronary heart disease after discharge, but it has no obvious effect on reducing the level of myocardial enzymes.

Disease trajectory framework; Elderly coronary heart disease; Self-care ability; Myocardial enzymes

·PROGRESS·

Broadly neutralizing antibodies target a hemagglutinin anchor epitope

Jenna J Guthmiller, et al.

Broadly neutralizing antibodies (bnAbs) targeting epitopes of the influenza virus hemagglutinin (HA) have the potential to provide near universal protection against influenza virus infection1. However, viral mutants that escape bnAbs have been reported2,3. The identification of bnAb classes that can neutralize viral escape mutants is critical for universal influenza virus vaccine design. Here, we report a distinct class of bnAbs targeting a discrete membrane-proximal anchor epitope of the HA stalk domain. Anchor epitope-targeting antibodies are broadly neutralizing across H1 viruses and can cross-react with pandemic-threat H2 and H5 viruses. Antibodies targeting this anchor epitope utilize a highly restricted repertoire, which encodes for two public binding motifs that make extensive contacts with conserved residues in the fusion peptide. Moreover, anchor epitope-targeting B cells are common in the human memory B cell (MBC) repertoire and were recalled in humans by an oil-in-water adjuvanted chimeric HA (cHA) vaccine4,5, a potential universal influenza virus vaccine. To maximize protection against seasonal and pandemic influenza viruses, vaccines should aim to boost this previously untapped source of bnAbs that are widespread in the human MBC pool.

Nature . 2021 Dec 23.

作者简介：吴冰洁，女，护士，主要从事老年护理，Email：uiojklxax@163.com。

10.1038/s41586-021-04356-8.

（2021-9-28）