纤维支气管镜肺泡灌洗联合集束化护理在重症肺炎机械通气中的应用价值

蔡传英，赵 旭，柳文燕，刘 尚

（1.深圳市宝安区石岩人民医院重症医学科；2.深圳市宝安区石岩人民医院急诊内科，广东 深圳 518108）

重症肺炎常见于中老年人群，且重症肺炎具有发病症状危重、病情发展快的特点，若患者不能得到及时有效的治疗，会因肺实质或肺间质弥漫性炎症引起患者通气或换气功能出现障碍，导致患者出现血压下降、休克、谵妄等症状，引发患者脏器功能衰竭，甚至导致患者死亡。机械通气能够有效挽救重症肺炎患者生命，是一种重要的治疗手段，但建立人工气道后，容易减弱纤毛运动，导致支气管被大量分泌物堵塞，使得治疗效果受到影响[1]。近年来，纤维支气管镜肺泡灌洗逐渐应用于重症肺炎患者的临床治疗中，其可在直视下清除气道内分泌物，对患者肺部功能进行改善，取得了较好的治疗效果[2]。但因定期或不定期吸痰、呼吸机噪音等多种因素的影响，使患者处于应激状态，因此除了有效的治疗外，护理工作也至关重要。集束化护理指集合有循证基础的干预措施来处理棘手的临床疾病，优化医疗服务，改善患者预后[3]。本研究旨在探讨纤维支气管镜肺泡灌洗联合集束化护理对机械通气重症肺炎患者呼吸功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年11月至2021年1月深圳市宝安区石岩人民医院收治的重症肺炎机械通气患者136例作为研究对象，按照随机数表法将其分为对照组和研究组，各68例。对照组患者中男性36例，女性32例；年龄41～65岁，平均（54.23±4.26）岁；病程2～12 d，平均（6.23±1.26） d；简化临床肺部感染评分（CPIS）[4]4～11分，平均（6.86±1.12）分；急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ （APACHE Ⅱ）[5]评分17～33分，平均（24.56±3.21）分；合并症：慢性阻塞性肺疾病21例，多器官功能衰竭19例，脑卒中17例，恶性肿瘤8例，其他3例。研究组患者中男性38例，女性30例；年龄40～66岁，平均（53.26±4.52）岁；病程2～13 d，平均（6.41±1.29） d；CPIS 评分 4～11 分，平均（6.54±1.27）分；APACHEⅡ评分16～33分，平均（24.38±3.49）分；合并症：慢性阻塞性肺疾病23例，多器官功能衰竭19例，脑卒中16例，恶性肿瘤7例，其他3例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]中重症肺炎的诊断标准者；需要机械通气治疗者；满足纤维支气管镜肺泡灌洗治疗指征者。排除标准：凝血功能障碍者；伴有严重心脑血管疾病者；伴有其他部位严重感染者等。本研究已经院内医学伦理委员会审核并批准，且患者家属均知情并签署知情同意书。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者给予常规治疗，包括抗感染、纠正水与电解质紊乱、营养支持、鼻导管吸痰、体位引流、雾化吸入、吸氧等对症治疗[7]。研究组患者在对照组的基础上应用纤维支气管镜肺泡灌洗联合治疗：在灌洗前嘱患者禁食、禁饮4～6 h，在灌洗前15～30 min肌肉注射硫酸阿托品注射液（安徽长江药业有限公司，国药准字H34021900；规格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，在气管套管内滴注2～3 mL 2.0%的盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格：5 mL∶0.1 g），经气管导管内置入纤维支气管镜（上海医光仪器有限公司，型号：XZ-10），边麻醉边进镜，观察患者鼻腔、咽部及气管、叶段、气管黏膜变化，并洗净气管分泌物，根据影像学以及镜下直视所见的病变部位，采用0.9%的氯化钠溶液在150～200 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）的压力下进行灌洗，每次灌洗10～20 mL，每个部位重复灌洗2～3次，直至灌洗液澄清，在灌洗过程若患者出现血氧饱和度 ＜85%、心动过速（缓）等临床表现，应立即停下操作，待患者恢复正常后再继续进行操作。观察患者症状情况，若患者症状未得到明显改善，必要时在48～72 h后进行第2次灌洗。两组患者均治疗1周。

1.2.2 护理方法 两组患者均行集束化护理：①成立集束化护理干预小组。小组成员主要由护士长、护士以及责任护士组成，组内成员共同参与并制定相关护理措施，以患者具体情况为护理依据，查阅相关文献资料，结合理论以及临床实践经验，制定针对性的护理计划。②心理干预。患者入院后，主动与患者进行沟通交流，了解患者心理状态，对患者进行鼓励和疏导，通过以往救治案例，树立患者治疗信心；若患者气管插管后无法口头表达，可采取动作以及书面交流方式，缓解患者负面情绪。③口腔护理。气管插管前、后，每日早晚均使用无菌棉签和专用的漱口液为患者进行口腔清洁护理，必要时采取冲洗法为患者进行口腔护理。④并发症的预防及护理。对患者开展心电监护，并对体位予以适当调整，密切观察患者临床症状，若患者出现感染性休克、支气管扩张等症状，需要及时向值班医师报告，并按照预先制定的方案进行处理。⑤饮食护理。根据患者具体情况及饮食喜好，为患者制定合理的饮食计划，日常饮食主要以低脂、低糖、低盐等饮食原则为主，每日多摄入高纤维、高维生素等含量丰富的食物。⑥吸痰护理。每次吸痰前适当提高患者吸氧浓度，根据患者实际情况来决定患者吸痰次数，在为患者吸痰时注意动作柔和，吸痰结束后为患者进行叩背，并指导患者进行有效咳痰，促进患者痰液排出。⑦人工气道护理。在机械通气的过程中密切关注患者压力变化，适当保持气道以及气囊压力，随时调整，在患者管道应用后进行及时消毒、灭菌；根据患者痰液黏稠情况为患者调整气道湿化液量，保持气道温度约为37 ℃；⑧无菌管理。在患者干预过程中，严格遵守无菌操作，在病房内做好通风换气护理，定期对病房内进行消毒。

1.3 观察指标 ①临床疗效。比较两组患者治疗后临床疗效，痊愈：治疗后患者咳嗽、发热、呼吸困难等临床症状完全消失，血气分析指标恢复正常，影像学检查显示肺部病灶完全消失；显效：上述临床症状显著好转，动脉血二氧化碳分压、血氧分压等血气分析指标明显改善，影像学检查显示病灶面积减少＞50%；有效：上述临床症状有所好转，血气分析指标有所改善，影像学检查显示病灶面积减少≤ 50%；无效：治疗后患者症状未缓解，影像学检查显示肺部病灶不吸收或扩大[6]。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。②呼吸功能。治疗前后使用呼吸机测定两组患者相关呼吸力学参数，包括氧合指数（PaO2/FiO2）、肺动态顺应性（Cdyn）、呼吸功（WOB）等。③生命体征：采用生命体征检测仪监测患者治疗前后呼吸频率（RR）、心率（HR）及平均动脉压（MAP）等指标的变化。④炎性因子。治疗前后采集两组患者空腹静脉血约4 mL，分成2份，其中一份血样离心（3 000 r/min， 15 min）后，取血清，使用酶联免疫吸附实验法检测血清降钙素原（PCT）、C- 反应蛋白（CRP）水平，另一份采用全自动血细胞分析仪检测全血白细胞计数（WBC）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料、计量资料分别以[ 例(%)]、(±s)表示，并分别行χ2、 t检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 研究组患者临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 生命体征 与治疗前比，治疗后两组患者RR、HR水平均显著降低，且研究组显著低于对照组；两组患者MAP水平均显著升高，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），而治疗后两组患者MAP水平比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05)，见表2。

表2 两组患者生命体征比较( ±s)

表2 两组患者生命体征比较( ±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。RR：呼吸频率；HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mmHg = 0.133 kPa。

组别 例数 RR( 次/min) HR( 次/min) MAP(mmHg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 68 29.54±1.26 17.62±1.26* 109.45±4.56 94.32±2.64* 57.89±5.62 82.34±5.36*研究组 68 29.56±1.69 14.63±1.34* 110.67±4.82 87.97±2.51* 57.62±5.82 82.66±5.29*t值 0.078 13.405 1.516 14.375 0.275 0.350 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 呼吸功能 与治疗前比，治疗后两组患者PaO2/FiO2、Cdyn水平均显著升高，且研究组显著高于对照组；两组患者WOB水平均显著降低，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表3。

表3 两组患者呼吸功能比较( ±s)

表3 两组患者呼吸功能比较( ±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。PaO2/FiO2：氧合指数；Cdyn：肺动态顺应性；WOB：呼吸功。1 cmH2O = 0.098 kPa。

组别 例数 PaO2/FiO2(mmHg) Cdyn(mL/cmH2O) WOB(J/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 68 279.56±22.36 315.85±19.63* 20.14±2.96 26.59±1.58* 1.12±0.45 0.76±0.23*研究组 68 278.36±21.68 376.42±20.36* 20.48±2.59 36.78±2.26* 1.15±0.41 0.52±0.21*t值 0.318 17.661 0.713 30.472 0.406 6.354 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 与治疗前相比，治疗后两组患者血清PCT、CRP及WBC水平均显著降低，且研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜ 0.05），见表4。

表4 两组患者炎性因子水平比较( ±s)

表4 两组患者炎性因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。PCT：降钙素原；CRP：C- 反应蛋白；WBC：白细胞计数。

组别 例数 PCT(μg/L) CRP(mg/L) WBC(×109/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 68 5.72±1.23 3.61±0.47* 29.14±5.79 14.76±3.32* 14.79±3.33 10.19±2.67*研究组 68 5.46±1.12 2.37±0.34* 29.26±5.43 8.64±1.89* 14.64±3.76 8.34±2.56*t值 1.289 17.627 0.125 13.210 0.246 4.124 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

重症肺炎病情凶险，且多合并呼吸衰竭，需行机械通气治疗，以代替、控制或辅助患者呼吸，但建立人工气道易使患者呼吸功能丧失，致使其痰液增多且不易咳出，导致患者预后不佳。临床上对重症肺炎患者通常采用祛痰抗炎、吸氧以及维持患者水与电解质平衡等治疗，但患者使用抗菌药物时，由于人体内存在血 - 支气管屏障，导致病灶区域的药物浓度较低，治疗效果不理想，且长期、大量地使用抗感染药物，容易导致细菌出现耐药性，进一步导致重症肺炎的迁延不愈；此外，重症肺炎患者气道炎性分泌物较为黏稠，而使患者气道堵塞，若气道内的分泌物不能有效清除，将影响患者肺部换气功能，最终影响治疗效果[8]。

纤维支气管镜肺泡灌洗是一种内窥镜诊疗手段，其可以直达病灶处，在直视下观察患者病变部位，吸出病灶处分泌物，且当分泌物较为浓稠时，还可以通过灌洗液稀释分泌物，从而将其快速排出，进而畅通气道[9]。集束化护理具有较强的针对性和目的性，是一种有效的科学管理模式，能够提高患者治疗依从性；还通过口腔、人工气道护理维持管道通畅，避免增加呼吸肌负担[10]。肺泡氧合功能受损是重症肺炎患者最突出的表现，同时患者合并气道阻力增加，导致患者呼吸肌做功增加，并出现肺胀顺应性降低。本研究中，研究组患者临床总有效率显著高于对照组，治疗后研究组患者RR、HR、WOB水平显著低于对照组，而PaO2/FiO2、Cdyn水平高于对照组，表明纤维支气管镜肺泡灌洗联合集束化护理能够有效改善患者生命体征，提高患者呼吸功能，且治疗效果显著。

重症肺炎患者因气道及局部肺泡过度扩张而造成肺组织损伤，从而导致肺组织炎性反应增强。PCT可反映全身炎症反应活跃程度，当机体发生严重感染时，其水平会迅速升高；CRP是一种由肝脏合成，当机体受到感染或损伤时急剧上升的蛋白质；白细胞为机体重要的免疫细胞，可吞噬异物并产生相应的抗体，当机体发生炎症反应时，其水平会迅速升高[11]。通过纤维支气管镜直视下操作，能够有效清除患者气道内分泌物，减少机体对炎性物质的吸收，恢复患者通气及肺换气功能；且通过反复灌洗，净化病灶后，局部注射消炎药可提高局部组织中药物浓度，提高病灶的杀菌抑菌效果[12]。在患者接受高危治疗时，集束化护理能为患者提供有效、安全的护理干预措施，口腔护理、人工气道管理、无菌管理不仅有助于改善患者呼吸功能，还能够减少局部细菌繁殖，降低患者感染的概率，保证治疗效果[13]。本研究中，治疗后研究组患者PCT、CRP、WBC水平均显著低于对照组，表明纤维支气管镜肺泡灌洗联合集束化护理能够有效降低重症肺炎机械通气患者体内炎性因子水平，减少炎症反应，促进病情好转。

综上，纤维支气管镜肺泡灌洗联合集束化护理能够改善重症肺炎机械通气患者生命体征，提高患者呼吸功能，减轻炎症反应，且治疗效果显著，值得临床进一步研究与应用。