经输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗肾结石的效果分析

陈 然，潘晓明，田 慷

（乐昌市人民医院泌尿外科，广东 韶关 512200）

肾结石是临床上常见的泌尿系统疾病，主要表现为尿路感染、血尿、腰部酸胀疼痛等症状，若病情迁延，结石排入膀胱、输尿管，可诱发尿路感染、尿路梗阻等并发症，或因结石过大，引发肾积水，造成进行性肾功能减退，严重者可导致肾衰竭。临床常以手术方法对肾结石患者进行治疗，传统的开放式手术创伤较大，易引发多种并发症，术后恢复缓慢[1]。经皮肾镜碎石术（PCNL）具有较高的结石清除率，但该术式对多发性结石作用有限，且术中易引发肾实质或肾盂损伤[2]。经输尿管软镜碎石术（FURL）属于一种新型腔镜技术，输尿管软镜质地柔软，柔韧性较好且可主动弯曲，通过自然腔道进入肾脏，在直视下碎石，可有效减少对肾脏周围组织的损伤，且能更深入地达到肾盂、肾盏等部位，在临床应用中取得良好效果[3]。本研究旨在探讨FURL与PCNL对肾结石患者肾功能、炎性因子与应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将乐昌市人民医院2019年1月至2021年6月收治的92例肾结石患者分为两组，各46例。对照组患者中男性、女性分别为26、20例；年龄28～69岁，平均（39.84±10.46）岁；结石直径＜2 cm者16例，结石直径≥ 2 cm者30例。观察组患者中男性、女性分别为25、21例；年龄27～68岁，平均（39.25±10.72）岁；结石直径＜2 cm者14例，结石直径≥ 2 cm者32例。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《肾脏病诊治》[4]中有关肾结石的诊断标准且经B超或CT检查确诊者；单侧发病且肾功能正常者；首次实施碎石手术，且无手术禁忌证者等。排除标准：严重尿路感染者；凝血功能障碍者；膀胱结石、输尿管结石、尿路解剖结构畸形者等。本研究已通过院内医学伦理委员会批准，且所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组患者采用PCNL方法治疗，全身麻醉，取膀胱截石位，经尿道口置入膀胱镜，沿患侧输尿管开口置入超滑导丝，在膀胱镜直视下置入F7输尿管导管，经患侧输尿管进入肾盂后退镜，留置F18双腔导尿管，固定导尿管与输尿管导管，留置16F Foley导尿管于膀胱内，经输尿管导管注入0.9%氯化钠溶液建立人工肾积水，患者改俯卧位，通过B超观察患者肾积水与结石的情况，在B超引导下将穿刺针经皮肾刺入目标肾盏，将穿刺通道扩张至F18建立取石通道，并置入标准肾镜寻找结石，使用EMS碎石清石系统或钬激光进行碎石，结石碎至2 mm以下为宜，经工作通道将结石碎屑吸出，完成手术操作，留置双J管。观察组患者采用FURL方法治疗，术前2～4周在患侧预置输尿管F7双J管，全身麻醉，取截石位，取出双J管，经尿道向膀胱内置入输尿管硬镜并观察膀胱与输尿管的情况，无异常后扩张输尿管，经输尿管开口置入斑马导丝至患侧肾盂，退出输尿管硬镜，沿导丝置入输尿管软镜外鞘至输尿管，到达肾盂，明确结石位置，退出斑马导丝，使用200 μm钬激光光纤进行碎石，将结石碎至2 mm以内，经输尿管冲出，确认无结石残留且无活动性出血后，退出输尿管软镜与钬激光光纤，留置双J管，结束手术。两组患者均于术后进行3个月的随访。

1.3 观察指标 ①手术相关指标。记录并比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后止痛药物使用次数及术后住院时间。②肾功能。分别在术前与术后24 h早晨空腹状态下采集两组患者静脉血3 mL，以3 000 r/min的转速离心15 min取血清，采用酶联免疫吸附法对两组患者尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）水平进行检测。③炎性因子与应激反应。血液采集、血清制备方法同②，采用酶联免疫吸附法对两组患者血清白细胞介素 -6（IL-6）、C- 反应蛋白（CRP）水平进行检测，采用放射免疫法检测两组患者血清皮质醇（Cor）水平，采用化学发光法检测两组患者去甲肾上腺素（NE）、肾上腺皮质激素（ACTH）水平。④并发症与结石清除率。术后对两组患者的并发症发生情况进行统计，包括血尿、尿路感染、肾包膜下血肿等；术后1个月统计两组患者结石清除率，复查CT，以无结石残留或残留结石直径＜2 mm视为结石清除[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数、计量资料分别以[ 例(%)]、(±s)表示，组间比较分别采用χ2、t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 观察组患者手术时间显著长于对照组，术后住院时间显著短于对照组；术中出血量与术后止痛药物使用次数均显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

表1 两组患者手术相关指标比较( ±s)

术后住院时间(d)组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)术后止痛药物使用次数( 次 )对照组 46 58.72±19.37 35.68±12.14 1.04±0.35 7.84±2.46观察组 46 70.65±18.21 10.49±4.22 0.00±0.00 3.37±1.08 t值 3.043 13.293 20.153 11.284 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 肾功能 术后24 h两组患者NGAL水平与对照组患者BUN、Cr水平均显著高于术前，而观察组NGAL水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后24 h观察组患者BUN、Cr水平均高于术前，而观察组患者BUN、Cr水平均低于对照组，但经比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能指标比较( ±s)

表2 两组患者肾功能指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；Cr：肌酐；NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白。

组别 例数 BUN(mmoL/L) Cr(μmoL/L) NGAL(μg/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 46 5.58±1.68 6.65±2.36* 56.18±18.64 65.21±20.78* 3.89±0.82 7.46±1.49*观察组 46 5.56±1.72 6.24±2.13 56.34±18.53 63.47±19.39 3.87±0.75 5.82±1.18*t值 0.056 0.875 0.041 0.415 0.122 5.852 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 炎性因子与应激反应 术后24 h两组患者血清IL-6、CRP、Cor、NE、ACTH水平均显著高于术前，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者炎性因子与应激反应指标比较( ±s)

表3 两组患者炎性因子与应激反应指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。IL-6：白细胞介素 -6；CRP：C- 反应蛋白；Cor：皮质醇；NE：去甲肾上腺素；ACTH：肾上腺皮质激素。

组别 例数 IL-6(pg/mL) CRP(mg/L) Cor(nmoL/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 46 8.92±2.27 36.79±7.15* 5.36±1.17 29.81±3.43* 94.73±12.60 167.35±20.91*观察组 46 8.76±2.19 28.46±5.46* 5.41±1.25 21.38±2.73* 94.52±12.27 118.68±13.94*t值 0.344 6.280 0.198 13.042 0.081 13.135 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数 NE(ng/mL) ACTH(ng/L)术前 术后24 h 术前 术后24 h对照组 46 204.39±21.26 302.65±33.59* 25.79±3.97 53.74±6.53*观察组 46 204.24±20.98 239.71±25.42* 25.84±3.80 35.92±4.87*t值 0.034 10.134 0.062 14.837 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并发症与结石清除率 观察组患者并发症总发生率为4.35%，显著低于对照组的19.57%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症与结石清除率比较[ 例(%)]

3 讨论

肾结石是泌尿系统的高发疾病，由晶体物质在肾脏内异常聚积所致，发病主要与泌尿系统解剖结构、饮水质量等有关，该病保守治疗效果有限，部分患者需要接受手术碎石治疗[5]。PCNL是目前临床治疗肾结石的首要方法，相对于传统开放式手术，PCNL具有创伤小，利于患者术后恢复等优点，但单一通路的取石方法难以一次性清除各盏结石，在结石清除率上有一定局限性；多通道取石虽有利于提高结石清除率，但对肾实质损伤较大，手术风险更高，且会增加术后并发症的发生率，延长患者恢复时间[6]。

近年来，FURL在治疗肾结石中发挥了较好的手术效果，其属于新型微创手术，该术式为腔内治疗技术，碎石效果良好，创伤微小，特别对孤立肾、马蹄肾等特殊类型的肾结石均有较好的治疗效果，但FURL术中需取出预置的双J管，这也是导致FURL手术时间较长的原因之一[7]。BUN是蛋白质代谢产物，由肾小球滤过排出体外，其水平升高会影响细胞正常功能；Cr是肌酸代谢的终产物，其浓度主要取决于肾小球过滤；NGAL是一种小分子量分泌蛋白，在受损肾小管内呈高表达，与肾小管损伤程度呈正比[8]。本研究结果显示，观察组患者术后住院时间显著短于对照组；术中出血量与术后止痛药物使用次数均显著少于对照组；术后24 h观察组患者NGAL水平显著低于对照组，提示FURL治疗肾结石的创伤较小，可有效减少患者术中出血量，减轻对肾脏的损伤。

手术创伤会刺激患者体内的高活性分子加速产生，例如活性氮、氧自由基等，从而使机体产生一系列氧化应激反应，导致机体氧化系统与抗氧化系统失衡，同时自由基的增多会干扰细胞正常功能代谢，引起组织损伤。IL-6、CRP均为常用炎症敏感性指标，与炎症反应程度呈正比；Cor与机体刺激强度、刺激时间呈正比；ACTH在应激过程中可增强肾上腺皮质的分泌功能，对脑垂体形成负反馈作用；NE是一种神经递质，也是反映机体应激的重要标志[9]。FURL借助输尿管软镜可弯曲的特性，无需建立肾脏通道，可通过自然通道进行手术，且可逆行进入肾盂与各肾盏，将结石击碎并取出，达到清除结石的目的，相对于PCNL避免了穿刺对肾脏与肾周组织造成的损伤，且术后无需留置肾造瘘管，利于患者术后恢复[10]。由本研究上述结果中显示，术后观察组患者血清IL-6、CRP、Cor、NE、ACTH水平及发症发生率均显著低于对照组，但两组患者结石清除率比较，差异无统计学意义，提示与PCNL相比，FURL治疗肾结石对患者的创伤更小，炎症反应更轻，应激反应较小，更利于患者术后恢复。

综上，PCNL与FURL治疗肾结石的疗效相当，但FURL的微创优势更为明显，对肾功能的损伤较小，炎症与应激反应程度更轻，术后并发症发生率更低，利于患者预后，值得推广使用。