左心耳封堵术与华法林在非瓣膜性心房颤动患者中的应用效果对比

阮中宝，陈各才，朱俊国，任 寅，朱 莉

（泰州市人民医院心内科，江苏 泰州 225300）

非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是临床中较为常见的心律失常类型之一，指室上性快速心律失常导致心房不协调激动而收缩无效，患者常表现为心功能损伤、心房附壁血栓、心室律紊乱等，且该病是导致外周动脉栓塞和脑卒中的独立危险因素，而脑卒中是造成NVAF患者死亡或严重残疾的主要原因[1]。因此，及早采取针对性措施，预防NVAF卒中事件的发生尤为重要。华法林为治疗NVAF的经典抗凝药物，可预防NVAF患者卒中，但需长期服药，且需严格检测国际标准化比值（INR）以调整用药剂量，患者的治疗依从性较低，可影响治疗效果，且对具有抗凝禁忌证的患者应用受限。NVAF患者的血栓多发生于左心耳，左心耳封堵术是近年来开展的预防房颤患者形成血栓的新型微创介入治疗，其通过微创介入使用左心耳封堵器封闭左心耳与左心房的交通，从而达到降低NVAF患者发生卒中的风险，且创伤较小，患者恢复较快[2]。本研究旨在探讨应用左心耳封堵术与华法林对NVAF患者心、肝及凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取泰州市人民医院2018年6月至2020年6月收治的221例NVAF患者，按照随机数字表法将其分为对照组（110例）和观察组（111例）。对照组患者中男性58例，女性52例；年龄45～81岁，平均（62.88±10.54）岁；病程5～16年，平均（10.64±2.17）年；非瓣膜病房颤卒中风险评分（CHA2DS2-VASc）[3]2～5分，平均（3.01±0.59）分；心房颤动出血评分（HASBLED）[4]3～5分，平均（3.83±0.44）分。观察组患者中男性55例，女性56例；年龄44～83岁，平均（63.14±11.02）岁；病程6～16年，平均（10.87±2.74）年；CHA2DS2-VASc评分2～4分，平均（3.18±0.62）分；HASBLED评分3～5分，平均（3.75±0.61）分。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《心血管疾病防治指南与共识》[5]中关于NVAF的相关诊断标准，并经心电图检查确诊者；CHA2DS2-VASc ≥ 2分者；HASBLED ≥ 3分者；伴有心悸、气短、眩晕、胸部不适等典型症状者等。排除标准：左心室、左心耳已发现合并血栓者；合并房间隔异常者；合并二尖瓣狭窄关闭不全者；既往存在心肌梗死者；存在左心耳封堵术禁忌证者；合并恶性肿瘤者；对本研究药物过敏者；既往存在血栓病史者等。本研究经泰州市人民医院医学伦理委员会审核并批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者口服华法林钠片（Orion Corporation Orion Pharma，注册证号H20171095，规格：3 mg/片），初始剂量为1.5 mg/次，1次/d，治疗第3、7天复查INR，维持INR在2.0～3.0，根据检测结果逐渐调整剂量（每次均以0.75 mg进行缓慢调整），治疗期间若INR维持稳定，则每周检测1次，连续4周稳定则每月检测1次，1年后则每2个月检测1次。给予观察组患者左心耳封堵术治疗，建立静脉通道后，予以全身麻醉，进行消毒铺巾，使用食道超声探头（荷兰皇家飞利浦公司，型号：X7-2t）仔细探查左心耳形状，并对其至左心耳尖部深度进行测量，选择合适的穿刺点，沿着股静脉路径实施房间隔穿刺。穿刺成功后，通过猪尾导管及食道超声对左心耳实施造影，观察左心耳的形状及大小，选择适当的Watchman封堵器（直径需比左心耳入口直径大4～6 mm），封堵器使用其专用的鞘管送入至左心耳，并缓慢展开，操作期间避免发生释放位置偏移，行牵拉试验检测封堵器的稳定性，确认满足PASS原则（位置、锚定、尺寸、封堵）后释放封堵器，拔出导丝、鞘管等器械，局部进行加压包扎，操作期间严密观察患者的生命体征。术后给予患者双抗血小板，具体方法为：硫酸氢氯吡格雷片（扬子江药业集团广州海瑞药业有限公司，国药准字H20213479，规格：75 mg/片）与阿司匹林双嘧达莫片（湖北亨迪药业股份有限公司，国药准字H20045149，规格：100 mg/片）口服治疗，其中氯吡格雷剂量为75 mg/次，阿司匹林为100 mg/次，均为1次/d；后根据患者各项实验室检查结果对治疗方案进行调整，若无明显异常则将治疗方案调整为阿司匹林长期维持口服治疗，剂量为100 mg/次，1次/d。两组患者由开始治疗时均跟踪随访1年。

1.3 观察指标 ①凝血功能。分别于治疗前及治疗3个月后采集两组患者晨起空腹静脉血3 mL，经抗凝处理后，采用全自动血凝仪检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）及凝血酶原时间（PT）。②肝功能。血液采集方法同①，置于离心装置（转速：3 000 r/min，时间：10 min）中分离血清，采用全自动生化分析仪检测血清总胆红素（TBiL）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）及丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。③左心功能。分别于治疗前及治疗1年后采用多普勒超声分析仪检测两组患者的左心房舒张末期容积、左心房收缩末期容积及左心房内径。④不良事件。随访期间记录两组患者出血事件及卒中事件发生情况并比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 凝血功能 与治疗前比，治疗3个月后两组患者血浆APTT、TT、PT水平均显著延长，血浆FIB水平均显著降低，且观察组患者血浆APTT显著长于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者治疗3个月后的血浆FIB、TT、PT比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者凝血功能比较( ±s)

表1 两组患者凝血功能比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；TT：凝血酶时间；PT：凝血酶原时间。

组别 例数 APTT(s) FIB(g/L) TT(s) PT(s)治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后对照组 110 17.11±3.58 30.59±2.51* 5.86±1.02 2.06±0.88* 14.33±2.02 18.52±2.59* 9.02±1.15 13.02±2.15*观察组 111 17.54±3.04 34.25±1.26* 5.73±1.11 2.27±0.94* 14.02±2.18 18.79±2.87* 9.11±1.62 13.55±2.03*t值 0.963 13.718 0.906 1.714 1.096 0.734 0.476 1.884 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 肝功能 两组患者组间及组内治疗前后血清TBiL、AST、ALT水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能比较( ±s)

表2 两组患者肝功能比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05；TBiL：总胆红素；AST：天门冬氨酸转氨酶；ALT：丙氨酸转氨酶。

组别 例数 TBiL(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L)治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后 治疗前 治疗3个月后对照组 110 17.11±1.24 17.24±1.56 25.94±4.39 26.11±4.11 27.95±5.02 28.11±5.21观察组 111 17.02±1.02 17.28±1.49 25.99±4.06 26.17±4.28 27.89±5.15 28.01±5.66 t值 0.589 0.195 0.088 0.106 0.088 0.137 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 左心功能 与治疗前比，治疗1年后，两组患者左心房舒张末期容积、左心房收缩末期容积均显著减小，左心房内径均显著缩短，且观察组均显著小于/短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者左心功能比较( ±s)

表3 两组患者左心功能比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 左心房舒张末期容积(mL) 左心房收缩末期容积(mL) 左心房内径(mm)治疗前 治疗1年后 治疗前 治疗1年后 治疗前 治疗1年后对照组 110 88.06±11.65 85.83±10.03* 64.15±10.84 61.99±9.89* 46.89±4.68 44.77±1.88*观察组 111 88.31±10.18 80.06±10.59* 64.38±11.02 53.06±11.69* 47.02±4.38 42.26±1.09*t值 0.170 4.158 0.156 6.128 0.213 12.155 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良事件 随访期间对照组患者出血事件（鼻出血4例，消化道出血3例，泌尿系统出血2例，皮下出血2例，颅内出血2例）发生率为11.82%（13/110），卒中事件（缺血性卒中7例，出血性卒中5例）发生率为10.91%（12/110）；观察组患者出血事件（鼻出血1例，消化道出血1例，皮下出血2例）发生率为3.60%（4/111），卒中事件（缺血性卒中2例）发生率为1.80%（2/111），观察组患者出血事件发生率及卒中事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2出血事件= 5.250，χ2卒中事件= 7.723，均P＜0.05）。

3 讨论

左心耳脱出于左心房的狭长、弯曲的管状盲端，是NVAF患者心房内血栓的最常见部位。房颤患者的左心耳出现膨隆扩大导致心房失去了原有的节律性收缩运动，造成左心耳内血流缓慢、排空率下降、血流受阻滞，最后形成血栓，导致卒中事件的发生[6]。临床上采用华法林预防房颤卒中，其主要经肝脏P450酶催化成单羟代谢物，能够竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶，从而干扰凝血过程，达到抗血栓的效果，但其代谢易受到食物与其他药物的影响，且需要定期检测INR，若患者未及时检测INR值或用法不当，还易增加出血风险[7]。

随着医疗水平的提高，左心耳封堵术逐渐被应用于临床，其通过介入手术的方式堵塞左心耳，可阻止血流进入左心耳及左心耳内血栓脱落，从而降低房颤患者血栓栓塞而引发的残疾或死亡的风险；此外，左心耳封堵术可以消除NVAF患者对长期口服抗凝药物的依赖，进而有效降低因治疗而引发的出血事件的发生，保障了治疗的安全性[8]。本研究结果显示，治疗3个月后观察组患者血浆APTT显著长于对照组，随访期间观察组患者出血事件发生率及卒中事件发生率均显著低于对照组，而两组患者治疗3个月后血浆FIB、TT、PT、血清TBiL、AST、ALT水平比较，差异均无统计学意义，表明相比于服用华法林，左心耳封堵术可改善NVAF患者的凝血功能，有效地降低出血事件和卒中事件的发生率，且不会影响患者的肝功能。

左心房舒张末期容积、左心房收缩末期容积、左心室内径是评价患者左心收缩功能的重要指标，容积、内径过大，降低则提示患者心脏收缩能力下降，心电活动异常，从而导致心律失常。房颤患者易引发左心房的重新构建，进而引发患者心脏结构发生改变，易导致患者转成窦性心律后再次发生房颤[9]。左心耳封堵术后，机体容量调节作用则会随之降低，进而使得容积变小，而封堵术后血流动力学的改变可以引发左心房的血流速度变快，进而降低血栓形成的发生率，改善心功能[10]。本研究结果显示，治疗1年后观察组患者的左心房舒张末期容积、左心房收缩末期容积均显著小于对照组，左心房内径显著短于对照组，提示与口服华法林相比，采用左心耳封堵术可以更有效地改善NVAF患者的心功能。

综上，与华法林相比，左心耳封堵术可以有效地改善NVAF患者的心功能和凝血功能，且不会影响患者的肝功能，出血事件和卒中事件的发生率更低，安全性更高，值得临床进一步研究与应用。