高通量血液透析在尿毒症皮肤瘙痒患者中的应用研究

谢 超

（无锡市中医医院肾病科，江苏 无锡 214071）

慢性尿毒症是各类肾脏病发展到终末阶段的结果，因体内毒性代谢物质未能及时排出，大量潴留在体内可引发神经肌肉和血液等全身性中毒症状，若未及时开展有效治疗，会给骨骼、心脏等重要脏器带来严重影响。相关研究显示，尿毒症皮肤瘙痒作为慢性肾脏病患者常见的并发症之一，发病机制较为复杂，在维持性血液透析治疗时皮肤瘙痒发病率明显增高[1]。临床上血液透析治疗方式较多，其中低通量血液透析能将小分子毒素有效清除，但对蛋白质结合的化合物和蛋白质类等尿毒症毒素及大分子物质的清除效果差，而对于长期血液透析的患者产生皮肤瘙痒的重要原因就是体内蓄积了大量的中、大分子物质[2]。高通量血液透析的优势主要集中体现在高通量膜的生物相容性和对中、大分子物质的清除上，从而减少肾性骨病、透析相关性淀粉样变、血脂异常、心血管疾病等并发症的发生[3]。本研究旨在探讨高通量血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒患者，对其皮肤瘙痒程度及血清β2微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺激素（PTH）、血磷（P）、血钙（Ca）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2018年1月至2020年12月于无锡市中医医院就医的50例尿毒症皮肤瘙痒患者按照随机数字表法分为对照组（25例）和观察组（25例），其中对照组男、女患者分别为12、13例；年龄29～74岁，平均（49.76±13.52）岁；透析时间11～63个月，平均（37.12±14.43）个月；原发疾病：慢性肾小球肾炎9例、糖尿病肾病9例、高血压性肾病3例、多囊肾1例、梗阻性肾病1例、痛风性肾病2例。观察组男、女患者分别为14、11例；年龄28～75岁，平均（46.88±12.53）岁；透析时间13～61个月，平均（39.88±16.39）个月；原发疾病：慢性肾小球肾炎10例、糖尿病肾病9例、高血压性肾病3例、多囊肾2例、梗阻性肾病1例。对比两组患者一般资料（性别、年龄、透析时间、原发疾病等），差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《肾脏病诊疗指南》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；皮肤瘙痒发作时间＞3个月；慢性肾脏病Ⅴ期，已进入肾脏替代治疗，血液透析时间≥ 6个月者等。排除标准：肾移植者；合并肿瘤、严重肝脏疾病或患有慢性皮肤病及可能引起皮肤瘙痒的其他疾病者；出现过感染性、活动期免疫疾病者等。研究经无锡市中医医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者给予常规低通量血液透析治疗，使用Polyamix复合膜低通量透析器[金宝医疗器材（上海）有限公司，型号：Polyflux 14L]，表面积为1.4 m2，超滤系数（Kuf）为 10 mL/(h·mmHg)（1 mmHg=0.133 kPa），行血液滤过时采用聚醚砜膜血滤器[贝恩医疗设备（广州）有限公司，型号：B-16H]，表面积为1.6 m2，超滤系数 71 mL/（mmHg·h）。超纯净水加血液透析浓缩液及碳酸氢盐透析液组成AB液，血流量250～300 mL/min，透析液流量500～600 mL/min，血液透析滤过时采用后稀释，置换液量18～20 mL/4 h，透析中常规予以抗凝剂，每周进行血液透析3次、血液滤过1次，每次血液透析时间为4 h。观察组患者给予高通量血液透析治疗，采用聚砜膜高通量透析器[金宝医疗器材（上海）有限公司，型号：Revaclear 300]，表面积为1.4 m2，Kuf为48 mL/(h·mmHg)，血液滤过方法同对照组，每周进行血液透析3次、血液滤过1次，每次血液透析时间为4 h。两组均治疗6个月。

1.3 观察指标 ①治疗效果，使用改良Duo's瘙痒评分[5]评定，显效：白天无瘙痒症状出现，夜间偶尔出现瘙痒症状，但睡眠正常，皮肤无抓痕，改良Duo's瘙痒评分下降≥ 50%；有效：白天、夜间均有轻微的瘙痒症状，对睡眠影响较小，且皮肤无明显抓痕，30%≤改良Duo's瘙痒评分下降＜50%；无效：白天、夜间瘙痒症状较严重，且对睡眠造成一定影响，皮肤有抓痕，改良Duo's瘙痒评分下降＜30%。总有效率=显效率+有效率。②皮肤瘙痒程度：分别采用视觉模拟评分量表（VAS）[6]、数字评价量表（NRS）[7]对两组患者皮肤瘙痒程度进行评分，其中VAS是让患者根据自己的感觉在长10 cm的游动标尺上标出自身的瘙痒程度，一面标有10个刻度，两端分别为0分端和10分端，0分表示不痒，10分代表难以忍受的瘙痒；NRS总分为10分，分值越高表明瘙痒程度越严重。③血清学指标，分别与治疗前后抽取两组患者空腹静脉血3 mL，离心（3 000 r/min，10 min）后，取血清，采用自动生化免疫分析仪检测血清β2-MG、PTH、P、Ca水平。④不良反应，统计两组患者治疗期间低血压、肌痉挛、感染及其他不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料（治疗效果、不良反应）用[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料（VAS、NRS评分、血清学指标水平）用(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组患者临床总有效率（80.00%）显著高于对照组（48.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[ 例(%)]

2.2 皮肤瘙痒程度 治疗后，两组患者VAS、NRS评分较治疗前均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者 VAS、NRS 评分比较 (  ±s , 分 )

表2 两组患者 VAS、NRS 评分比较 (  ±s , 分 )

注：与治疗前比，*P＜0.05；VAS：视觉模拟评分量表；NRS：数字评价量表。

组别 例数 VAS评分 NRS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 25 5.88±1.83 4.08±1.55* 6.12±1.81 4.04±1.52*观察组 25 5.76±2.16 3.20±1.15* 5.96±2.03 3.04±0.99*t值 0.212 2.280 0.294 2.756 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清学指标 治疗后，两组患者血清β2-MG和观察组患者P水平较治疗前均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），而治疗前后两组患者PTH、Ca水平组内和组间比较及治疗前后对照组患者P水平比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表3。

表3 两组患者血清学指标水平比较( ±s)

表3 两组患者血清学指标水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P ＜ 0.05。β2-MG：β2微球蛋白；PTH：甲状旁腺激素；P：血磷；Ca：血钙。

组别 例数 β2-MG(mg/L) PTH(ng/mL) P(mmol/L) Ca(mmol/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 25 26.53±6.92 23.03±4.32*378.08±82.49 370.36±71.64 2.04±0.31 2.06±0.36 2.20±0.30 2.17±0.34观察组 25 26.92±5.64 20.24±4.65*367.32±81.64 353.96±62.12 2.10±0.45 1.85±0.34* 2.23±0.25 2.18±0.22 t值 0.218 2.198 0.464 0.865 0.549 2.120 0.384 0.123 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反应 两组患者低血压、肌痉挛、感染及其他不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

尿毒症皮肤瘙痒是慢性肾脏病患者最常见的皮肤并发症，主要表现为皮肤瘙痒难耐，常伴有皮肤干燥、脱屑、色素沉着或减退，也可见苔藓样变、尿素霜结晶析出等非特异性改变，重者引起情绪、睡眠障碍，甚至表现为自杀倾向。低通量血液透析采用弥散原理可有效清除血液中诸如钾、尿素等小分子毒素，但对于分子量较大的物质作用甚微，使毒素物质在体内大量蓄积，引起并发症发生[8]。

高通量血液透析的作用机制为高通量血液透析器在普通血液透析机（容量控制的）上进行维持性血液透析，而主要由高分子聚合物制成的高通量血液透析器膜的孔径更大，对水的通透性与超滤率更高，具有很高的扩散性能和水力学通透性，因而在透析中能将更多的且分子量更大的溶质从血液移到透析液中，对中、大分子毒素的清除率更好，从而缓解尿毒症皮肤瘙痒患者瘙痒症状[9]。本研究中，相比于对照组，观察组患者临床总有效率显著升高，VAS、NRS评分均显著降低；两组患者不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，提示给予尿毒症皮肤瘙痒患者高通量血液透析治疗，可有效缓解瘙痒情况，疗效显著，且不增加不良反应，安全性良好。

相关研究显示，透析患者血清β2-MG、PTH、P的浓度明显高于正常人群，其水平升高可激活患者皮肤肥大细胞分泌大量组胺，加重血管及皮肤钙化，进而通过刺激皮肤末梢神经使患者出现皮肤瘙痒，进而对患者的生活质量产生严重的影响[10]。本研究中，治疗后观察组患者血清β2-MG、P水平均显著低于对照组，提示高通量血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒患者，可有效对患者体内毒素物质进行清除，从而缓解患者瘙痒症状。分析其原因可能为，高通量血液透析通过提高透析液和血液流量，使溶质弥散与对流转运的效率得到提高，进而使溶质和水的清除能力也得到提高，P的清除增加，可以抑制高浓度P促进PHT分泌的作用，降低血清PTH水平，起到稳定Ca的效果，尤其对中、大分子的清除能力显著提高，使得透析效果提高[11]；同时高通量透析器的膜材质多为高分子聚合膜制成，孔径更大，膜厚度薄，具有疏水性，材质改良带来的良好的生物相容性，优秀的水力学通透性能在保证超滤量的同时，可通过对流以及吸附原理来清除溶质，能更有效地清除中、大分子毒素物质[12]。

综上，高通量血液透析治疗尿毒症皮肤瘙痒患者，可降低血P浓度并有效对蓄积于体内的中、大分子物质进行清除，从而缓解瘙痒情况，疗效显著，且不增加不良反应，安全性良好。