ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难现状及影响因素

张 亚 李双双 秦潇潇 陈菲菲 辛 宁 唐 华 高 伟

（1 山东大学齐鲁医院重症医学科，山东 济南 250012；2 山东大学第二医院，山东 济南 250033；3 上海长征医院胸外科，上海 200001；4 山东大学齐鲁医院PICC门诊，山东 济南 250012）

经口气管插管机械通气是ICU救治伴有呼吸功能不全的危重患者的常用呼吸支持方法，然而由此导致呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的发生率较高，易造成撤机困难、入住ICU时间延长、医疗费用增加，严重影响患者预后[1]。口腔卫生状况与VAP的发生有直接关系，有效的口腔护理干预，可预防患者口腔感染，有效降低VAP发生率[2]。尽管口腔护理意义重大，但绝大多数气管插管患者的口腔护理操作复杂又困难[3]。有研究提出，患者口腔护理操作困难会导致口腔卫生状况低下[4]。目前国内外研究多关注于口腔护理评估、方式、工具、溶液的选择以及频次的相关研究[5]，而导致口腔护理操作困难的因素较少得到关注。本研究拟通过调查ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难的发生率及影响因素，为临床护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6—12月某市两所三级甲等综合医院ICU的386例经口气管插管患者作为研究对象，男218例，女168例，年龄19～97岁，平均年龄（60.66±16.75）岁。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批准号：KYLL-2020(LW)-024）。纳入标准：①年龄≥18岁。②经口气管插管时间≥48 h。排除标准：①入科前气管插管时间≥48 h。②本次住院期间再次气管插管。③插管前存在口腔及牙齿疾病的患者。④合并严重并发症及疾病临终状态者。参考国外类似研究报道[4]，预估ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难的发生率为65%，按照率的抽样调查公式，Zα/2=1.96，其中n为样本容量、P代表发生率，δ代表允许误差，本研究取5%，α为Ⅰ类错误，本研究取0.05，另外考虑10%的流失率，最终得出最小样本量为386例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用查阅文献、咨询专家等方式自制《ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难影响因素调查表》，信效度经检验均＞0.8，信效度较好。内容包括：①一般资料。患者姓名、年龄、性别、住院号及入院时间等。②临床疾病资料。主要诊断、意识状态、经口气管插管天数、口腔留置装置数量，身体约束及口腔护理前4 h内患者镇痛镇静药物使用情况，格拉斯哥昏迷评分，Richmond躁动-镇静评分，重症监护疼痛评分，同时由经治医师协助进行序贯器官衰竭评分。③口腔护理操作困难现状。口腔内部可视空间是否充足；口腔状况是否良好；患者是否配合；是否难以插入用于提供口腔护理的工具；固定气管插管是否困难。

1.2.2 评估工具 ①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS），该量表由Teasdale和Jennett[6]于1974年提出，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动，评分越低，意识障碍程度越重。②重症监护疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT），由加拿大学者Gelinas等[7]于2006年研制，是监测ICU患者疼痛最有效、最可靠的行为疼痛评定量表，评分越高，患者疼痛程度越高。陈杰等[8]证实汉化版CPOT具有良好的信效度。③Richmond躁动-镇静量表（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS），由Sessler等[9]在2001年提出，该量表评分为-5～+4分，共10个等级。根据患者行为、对声音及身体刺激的反应，来评估患者的镇静程度。④改良Beck口腔评分表，由Ames等[10]根据Beck[11]（1979）口腔评分表设计改良，使之更适用于评估ICU机械通气患者的口腔状况，5分表示功能完好，6～10分表示轻度受损，11～15分表示中度受损，16～20分表示重度功能受损。序贯器官衰竭评分表（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA），由欧洲重症监护医学协会在1994年首次提出，用来量化患者器官功能障碍或衰竭的程度[12]，评分越高说明患者病情越重，预后越差，病死率越高。

1.2.3 资料收集方法 口腔护理方法均由经过统一培训的责任护士严格按操作流程进行。研究当日，在进行首次口腔护理后，由责任护士填写《ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难影响因素调查表》，并使用Likert量表评估口腔护理操作困难程度，0分代表无困难，10分代表最大难度，分为轻度（0～3分）、中度（4～6分）和高度（7～10分）。存在5种困难类别中任何1种的患者数量除以纳入的患者总数即为口腔护理操作困难的发生率[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件对数据进行统计描述和分析，计量资料以（）表示，计数资料用频数、百分比表示，计量资料服从正态分布，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，对单因素分析中有统计学意义的变量采用logistic回归分析进行多因素分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔护理操作困难现状 口腔护理操作困难患者发生率为84.72%（327/386）。口腔可视空间不充足占74.01%（242/327），口腔状况较差占97.86%（320/327），无法配合患者占59.63%（195/327），口腔护理工具插入困难患者占52.29%（171/327），口腔气管插管固定困难患者占49.24%（161/327）。

2.2 口腔护理操作困难影响因素单因素分析 结果显示，困难组的口腔留置装置数量、SOFA评分、RASS评分、CPOT评分、身体约束与非困难组比较差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 口腔操作困难影响因素的单因素分析结果

2.3 口腔护理操作困难影响因素logistic回归分析 以口腔护理操作是否困难为因变量（1=困难，2=非困难），将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行logistic回归分析。结果显示，口腔留置装置数量、SOFA评分、CPOT评分、身体约束是口腔护理操作困难的主要影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 口腔护理操作困难影响因素的logistic回归分析

3 讨论

ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难发生率高。本研究经口气管插管口腔护理操作困难发生率为84.72%。Rello等[4]发现68%的经口气管插管患者存在口腔护理操作困难。Dale等[3]报道经口气管插管患者口腔护理操作困难发生率可高达83.2%，稍高于较前研究。分析原因可能与研究对象不同、文化差异和口腔护理操作困难判断方法不同等有关，虽然发生率不同，但均处于较高水平。本研究结果亦证实了Binkley等[13]先前的调查研究，口腔护理面临着越来越多的困难。

ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难影响因素分析：①口腔留置装置数量。回归分析结果显示，口腔留置装置数量越多，经口气管插管患者口腔护理操作困难发生率越高（OR=2.92，P＜0.05）。由于气管插管及其他口腔留置装置如牙垫、经口胃管或肠管等的阻挡，形成口腔护理的“盲区”，护士无法对舌下、舌根部、口咽部及两侧颊部等死角部位进行有效、彻底清洁[14]。因此，操作过程中可将牙垫临时取出，以增加口腔护理操作空间，从而提高口腔护理质量，操作完毕后妥善固定牙垫及其他导管。同时医务人员应对口腔留置导管定期评估拔管指征，争取尽早拔除导管。②SOFA评分。回归分析结果显示，SOFA评分越高，经口气管插管患者口腔护理操作困难发生率越高（OR=1.06，P=0.029）。患者病情越重，机体免疫力越低、感染越重，可能出现口腔溃疡，牙龈或黏膜破溃出血、口腔异味等情况，增加了口腔护理难度。可指派高年资护士进行危重经口气管插管患者的口腔护理，以缩短操作时间，操作过程中应密切观察患者病情变化，针对操作中发现的口腔护理重点、难点，做好记录并重点交接，提高口腔护理效率。③CPOT评分。回归分析结果显示，CPOT评分越高，经口气管插管患者口腔护理操作困难发生率越高（OR=1.66，P＜0.05）。除了疾病带来的疼痛，气管插管及其他口腔留置装置引起的不适、咽喉部疼痛，还有吸痰操作的刺激、口腔护理用具的插入以及气管插管的移动引起的疼痛，易导致患者出现呛咳、躁动，增加了口腔护理难度。2018年中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南建议在为患者实施可能导致疼痛的操作前，可预先使用镇痛药物，以减轻患者疼痛[15]。医护人员在为经口气管插管患者进行口腔护理时应正确全面评估患者疼痛程度及镇痛效果，实施针对性的干预措施，减轻患者疼痛，提高患者舒适度，提升口腔护理质量。④使用身体约束。回归分析结果显示，使用身体约束是经口气管插管口腔护理操作困难的影响因素（OR=5.25，P=0.05）。由于绝大多数需要身体约束的患者为躁动不安的患者，此类患者易发生口腔护理操作困难是由于患者的躁动不安、难以配合造成的，身体约束并不一定是直接影响因素，应在身体约束的基础上合理搭配镇痛镇静，减轻患者躁动情绪，提高患者配合度，以利于口腔护理操作，提高口腔护理质量。有研究证明，身体约束给患者带来的心理负性体验如愤怒烦躁、焦虑、谵妄以及肢端肿胀、活动不便，甚至会出现反抗、试图松开、挣断约束带等应激反应[16-17]，给日常口腔护理工作增加了难度。医护人员应规范使用身体约束，提前做好镇痛镇静管理，防止导管的脱出和移位，并采取相应的替代措施。

综上所述，ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难发生率高，医务人员应当提高重视，合理分配护理资源，定期评估拔管指征，加强患者镇痛镇静的评估与管理。规范使用身体约束，可以降低口腔护理操作困难，提高口腔护理质量，改善ICU患者口腔状况，降低VAP的发生率。由于本研究纳入的影响因素有限，可能低估了其他因素对ICU经口气管插管患者口腔护理操作困难的影响，有待进一步研究。