颈椎骨折脱位合并脊髓损伤76例临床护理体会

苏学慧

（沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044）

在目前社会的不断发展中，因交通事故以及高空坠落伤导致的意外骨折频率逐渐增加，颈椎骨折脱位发病率也逐年提升。颈椎骨折脱位是临床中并不鲜见的一种骨折情况，很多颈椎骨折脱位患者会出现合并症，其中，脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）就是常见的合并症之一。根据不完全数据统计，SCI虽然发病率相对较低，但是因致残的严重性，导致社会以及患者家庭产生十分严重的负担。患者出现这一类型损伤的原因主要是交通事故、高空坠落等[1]。颈椎骨折脱位合并SCI的患者容易出现多种症状，主要包括感觉障碍、呼吸困难、瘫痪等，其身体会出现不同程度的偏瘫，患者的运动神经、感觉神经等都会出现严重损伤[2]。在正常情况下，颈椎骨折脱位合并SCI患者的致死性因素，多是由于感觉、运动神经核自主神经系统出现损伤后，造成的各系统并发症。这类患者如果无法接受及时、有效的治疗，患者身体有可能残疾，部分患者甚至可能死亡，如果患者接受治疗的同时，护理工作不到位，患者康复效果也无法达到预期[3]。所以通过积极、合理以及科学的护理模式，将医疗护理、优质护理、人文护理有机联合，对于患者疗效的提升，确保神经功能正常，具有十分关键的意义。我院针对此类患者选择综合优质护理方式，收到了较好的护理效果，现结合具体情况论述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1月至2019年6月收治的76例颈椎骨折脱位并发SCI患者为研究对象，依据随机数字表法，将研究对象分成对照组及试验组，每组38例。对照组男性22例，女性16例，年龄33～61岁，入院时间2～25 h，致伤原因：高处坠落16例、交通意外10例，暴力损伤12例，美国脊柱损伤协会（ASIA）分级：A级6例，B级10例，C级12例，D级10例；试验组患者男性20例，女性18例，年龄35～62岁，入院时间2～26 h，致伤原因：高处坠落20例、交通意外9例，暴力损伤9例，美国脊柱损伤协会（ASIA）分级：A级8例，B级11例，C级11例，D级8例。两组患者的各项基础资料进行分析后差异无统计学意义（P＞0.05）。此次研究符合伦理委员会的各项要求，且患者的家属均签署同意书。研究对象纳入标准为：①接受影像学检查（CT、X片/MR以及实验室检查）符合诊断标准。②精神状态良好。③个人资料完整、有家属照管。排除标准：①精神功能障碍。②其他类型骨折。③单纯颈椎骨折脱位。④意识丧失。⑤临床资料不全。⑥中途退出研究。⑦无家属监管。⑧致伤至手术时间＞72 h。⑨肝肾功能障碍，肺部疾病，造血系统、内分泌疾病失衡。

1.2 方法 对照组患者接受常规护理，进行各项生命体征的监测，记录呼吸和血氧饱和度的情况，在康复阶段容易发生呼吸困难，因此应随时准备呼吸机和气管插管；在此期间注意切口敷料和引流的情况，如果患者出现切口肿胀，渗出物过多，意识状态变化，瞳孔反射等异常情况时，及时通报主治医师处理，为了预防出现尿路感染的情况，留置导尿管帮助患者进行排尿；患者如果出现发热的情况，可以选择冰袋物理降温，更为严重的情况可服用解热镇痛药物。

试验组对象则需接受综合优质护理，具体措施如下。

1.2.1 术前护理 ①心理干预：突然性致伤，发生不同程度的脊髓功能障碍，因手术位置的特殊性，让患者更加担心手术的效果，因此手术阶段针对此类患者的临床护理，护理人员首先做好术前干预，这类患者多为突发意外引发伤害，且会出现各方面的功能障碍，这也导致很多患者出现严重的恐惧、焦虑、烦躁、紧张情绪，患者的负性心理十分严重。护理人员在患者接受治疗前，做好心理指导，加强与患者之间的交流，帮助其疏导负性情绪，确保患者以平和心态接受治疗。在术前护理中，护理人员还要做好患者各项检查与整体评估。向患者和家属讲解手术的重要意义；邀请同类疾病的患者讲解，讲解手术后疼痛时间和镇痛方式，讲解情绪和疾病的相关性，让患者更加有充足的心理准备配合干预。②术前训练：生活习惯的训练，颈椎手术的患者需要卧床，同时要保持颈部的制动，应训练床上大小便，卧位进食。流质饮食应用吸管完成进食，半流质以及普食由他人喂食。患者的吞食速度不可过快，防止咳呛。a.在气管牵拉、体位训练的阶段：为了防止咳呛，手术前应戒烟处理。在术前的7 d实施气管推动移动训练，经后路手术，应保持体位的干预，将被褥和枕头抬高，放置在床的中间，保持俯卧位，头部颈部前倾，双侧上肢后伸，初次练习时可能存在呼吸困难情况，在3～5 d后可慢慢适应。b.良好姿势位的摆放以及体位变换：保持良好姿势位置的摆放以及体位变换，预防压疮发生，保持仰卧位阶段：伸展髋同时稍微外展，伸膝应防止过伸，踝稍背伸。双下肢间，可放置1～2个体位垫子，从而预防髋内收，以此预防股骨内髁以及内踝的压力，脚下放置1张体位垫，防止足下垂出现。c.在仰卧位阶段，双下肢屈髋屈膝，踝部背伸，双下肢放置2个体位垫，从而让上方的下肢轻轻压在下方下肢，足跟下放体位垫，防止足下垂。在手术前也应确保动作的轻柔适度，防止疼痛感加重。为了预防压疮发生，脊髓损伤患者在入院后可展开每日2～3 h翻身1次。③呼吸功能的干预：指导患者保持深呼吸，深呼吸为1回合，总共5个回合，每日4～6次。在入院后在疼痛和忍受的状态下，可以吹气球，每日吹4～6次。当雾化吸入+静脉化痰药物时，通过体位变换，让患者保持自主排痰，而后叩击胸背部辅助排痰。④物理干预以及理疗：受伤后的48 h进行主关节的主动和活动训练，肌力增强的训练。练习的重量以及次数，以患者能够耐受，同时不增加伤部疼痛以及循序渐进的原则性。⑤理疗：在入院后开展双下肢神经肌肉电刺激，每日2次，每次20 min，防止瘫痪肌肉萎缩，促进神经损伤的恢复。⑥早期并发症的预防：应用充气床垫，每120 min翻身1次预防压疮，主动呼吸性的功能训练，提升肺活量，应用盐酸氨溴索进行雾化吸入，促进痰液的湿化辅助叩击胸壁，从而促进排痰，预防肺不张和肺部感染的情况；留置尿管，合并盐水庆大霉素进行膀胱冲洗，每日1～2次冲洗，在留置导尿管的阶段，夹闭尿管2～3 h开放1次，保持膀胱充盈。在入院的开始，应用下肢间断性充气泵，连续被动活动/人工被动下肢关节活动，预防血栓的形成。

1.2.2 术中护理 在患者接受手术治疗的过程中，护理人员需要做好医师的配合，如器械的传递、患者体征指标等的监测，一旦出现意外，需要及时告知医师并配合医师完成紧急处理等。护理人员应当调整好手术室的温度、湿度，并且做好患者术中低体温的预防，对一些输注液体等进行加温，并且做好患者身体的保暖。

1.2.3 术后干预 ①常规干预：在患者手术结束后，护理人员需要及时将患者送回病房，并且对其体位进行合理调整，确保患者的颈椎处于稳定状态，避免其颈部旋转，让家属做好监督。记录伤口的渗血情况和伤口引流液的量和性质；在床边备气管切开包，拆线包吸引器等，必要情况下应用呼吸机；留置导尿管，记录和观察尿液的颜色和量。如果存在异常的情况，则积极配合医师处理。如果患者术后出现严重的疼痛感，护理人员需要做好安抚，并且遵医嘱进行给药等，加强镇痛效果。针对患者的呼吸道，护理人员需要及时清除患者呼吸道分泌物，并且做好拍背、吸痰等，必要时使用吸痰器，也可以让患者接受雾化，确保其气道湿化，保证患者呼吸道顺畅。②牵引护理：保持头高足低位牵引，将床头抬高15°～30°，达到反牵引的效果。牵引后需要多记录患者的情况和生命体征变化情况，注意牵引力线以及脊柱保持一致，牵引的重量要求适当，告知患者和家属尽早进行被动运动，不可随意增加/减少牵引重量，或者将牵引物提起/着地。避免肌肉出现萎缩，并且遵照康复科医师的指导，帮助患者尽早训练，对其关节活动度进行改善，确保患者术后尽快康复。应预防患者的身体滑向床头/床尾，造成无效牵引。对于实施颅骨牵引的患者，可保持牵引针干燥，预防感染。每日记录针眼周围及枕部头皮是否存在渗液和头皮水肿，如果出现问题则及时通报医师处理。因外伤截瘫后，患者的消化能力有所下降，加之心理因素影响，造成食欲缺乏，且人体内的蛋白质以及脂肪消耗，体质量明显降低，不利于患者的康复，等到患者情况稳定后，需要让其进食少量流食，后逐渐过渡至普食，并确保其每日饮水量达到1 500 mL，选择纤维、维生素、蛋白质丰富的食物，可以对其腹部进行适当按摩，避免患者便秘。在2～3周后当机体代谢趋向于正常时，可以食用高蛋白、高脂肪以及高碳水化合物以及高维生素饮食，包括鸡蛋，瘦肉，排骨，豆制品，新鲜蔬菜和水果。③功能锻炼：在卧床阶段，要预防肌肉萎缩以及关节畸形，患者应在放有褥垫的硬板床上，保持脊柱不受到扭曲。为了确保肢体以及关节的良好性功能，可应用软垫以及沙袋，将肢体放置，穿矫正鞋或者脚底顶硬板，预防足下垂以及踝关节变形。功能锻炼包含被动训练和主动性训练。对于瘫痪肢体，早期注意各个关节的功能位，护理人员帮助患者开展被动训练，预防关节僵直变形以及肌肉萎缩。一旦患者可以进行主动运动，则开展全面训练，包含上肢体锻炼，如哑铃操，应用拉力设备，引体向上，下肢体锻炼（在下肢体功能尚没有恢复前，依然开展被动锻炼，如果患者可自主应用运动时，尽可能予以主动锻炼），腰背部肌肉锻炼和坐起锻炼（长期卧床患者突然坐起可能发生头晕目眩，因此应将头部抬升30°～80°，而后逐步扶坐，注意防护，预防摔伤）。④预防并发症：a.压疮，这一类患者多为高位截瘫，因此患者无法自主进行活动，皮肤长期受到压迫，容易发生压疮的情况。所以准备床铺应保证干净整洁，干燥以及皮肤的清洁，皮肤受到压迫时，在局部位置进行定时按摩，从而促进血液循环，在病情允许的情况下，每间隔120～240 min时，行轴位翻身同时按摩骨突的受压位置，受压区域可以放置棉垫，气圈进行保护，对于有条件的患者最好应用气垫床。对于开展牵引手术的患者，枕位部放置棉圈或者气圈，每间隔60～120 min按摩枕后位置1次，预防压疮。同时强化患者的营养，行高蛋白以及高热量和高维生素的食物，强化全身以及皮肤的抵抗力。对于感觉稍微减弱的皮肤，尽可能不应用热水袋，如需要应用，温度需＜60 ℃，不可直接对皮肤接触。b.便秘：因为截瘫患者，受到支配排便的神经功能损伤以及长期的卧床导致肠道功能失衡，肠蠕动减弱引发便秘情况出现。为了预防便秘，可通过下列方式进行：保持饮食合理性，注意饮食的搭配平衡，适当应用粗纤维食物，包括芹菜和韭菜。少食多餐，定时定量，不可暴饮暴食。定时排便，每日进行肛门的按摩，对肛门括约肌刺激，反射性引发肠蠕动，让患者规律性的排便。对患者的腹部按摩，以结肠方向，顺时针—逆时针按摩，促进规律性排便形成。如上述方式均无效果，可遵照医嘱给予缓泻药或者灌肠，粪便干结无法排出患者，可用手套涂抹石蜡油掏出。c.深静脉血栓形成：因受到卧床影响，静脉血流相对缓慢且血液黏稠，可能导致深静脉血栓的发生，多在脊髓损伤后的30 d内，因此应记录患者腿围，是否存在水肿。尽可能提早应用弹力袜或者弹力绷带，开展下肢被动运动以及按摩，促进肢体的静脉血液回流以及血管和神经功能恢复。如果出现血栓形成的情况，停止肿胀肢体被动活动，抬高患侧肢体10°～15°，记录患侧肢体的肿胀情况和温度。d.高热：记录高热的发生因素，如果体温较高，进行降温处理，保持体温能够在正常范围内，或者趋向于正常。选择物理降温的形式，包括乙醇擦洗，冷水擦洗以及冷盐水灌肠的形式，注意对室温调控。对于物理降温无效的患者，可应用药物降温，记录患者的生命情况。⑤呼吸道干预：颈椎手术完成后，可能发生血肿以及种植骨块，滑动对气管压迫导致喉头水肿；也可能因手术中牵拉气管或者对气管的刺激，导致呼吸道的分泌物增多，均可能引发呼吸的困难，甚至出现窒息和死亡。对于上颈椎损伤的患者，可能因呼吸肌无力导致上述情况发生。所以术后的1 d内床边准备气管切开包以及吸痰液设备，测定呼吸频率，一旦出现异常则报告主治医师，开启紧急处理对策。⑥泌尿系统护理：此类患者多出现尿潴留和尿失禁的情况，所以需留置导尿管，容易导致泌尿系统感染，指导患者多饮水，多排尿，从而达到冲洗效果，每周在开展无菌严格操作下，更换导尿管1次，每日清洁尿道口，对尿袋更换。对于尿路感染反应的患者，每日开展膀胱冲洗1～2次，为了尽快使截瘫患者膀胱功能恢复，进行排尿训练，留置导尿管阶段，每间隔4 h放尿1次，应用外力对腹部膀胱压迫，从而排空。⑦出院干预：叮嘱患者在出院后90 d内，对颈部活动控制，口服神经营养药物和钙制剂，对蛋白质补充，开展四肢功能锻炼，如果颈部发生不适反应，应暂停锻炼；术后90 d，6个月和1年分别复查，记录脊髓功能的恢复情况。

1.3 观察指标 针对两组患者接受护理干预前后的脊椎功能进行观察，利用JOA评分[4]进行统计，内容包括患者上肢与下肢运动功能、膀胱功能、感觉等，量表满分为17分。患者的分值越高，其脊椎功能越好。利用VAS量表[5]对患者接受护理后的疼痛情况进行分析，量表分值为0～10分，0分表示无任何痛感，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，超过7分则为严重疼痛且难以忍受。选择QOL量表[6]对患者接受干预后的生活质量进行统计，量表总得分为100分，患者的分值越高，其生活质量越高。ASIA分级评定：A级判定为全部损伤，骶段落的S4、5无任何运动和感觉功能；B级判定为不完全性的损伤，神经平面下，包含骶段S4、5具有感觉功能，但不具有任何运动功能；C级判定为不完全性损伤，神经平面下运动功能保留，＞50.00%的关键肌肌力＜3级；D级判定为不完全性损伤，神经平面下有运动功能保存，≥50.00%的关键肌肌力≥3级；E级判定为正常，感觉和运动功能正常。

1.4 统计学分析 研究中的主要数据需被代入SPSS 21.0软件包中加以分析，其中对满足常态分布的计量资料，表示为（），接受t值处理；对于计数资料用百分比（%）的形式表达，若P＜0.05，即为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者脊椎功能对比 试验组患者接受护理后JOA评分明显高于对照组，数据对比后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者JOA评分比较（分，）

表1 两组患者JOA评分比较（分，）

2.2 两组患者疼痛与生活质量对比 试验组患者接受护理后VAS分值明显低于对照组，且QOL分值高于对照组高，两组患者的数据对比后差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS评分与QOL评分比较（分，）

表2 两组患者VAS评分与QOL评分比较（分，）

2.3 两组患者ASIA分级情况分析 干预前两组ASIA分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组ASIA分级相比于护理前有所提升，生存质量显著提高；干预后试验组ASIA分级程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者ASIA分级情况比较[n（%）]

3 讨 论

颈椎骨折脱位患者在临床当中并不少见，这类患者容易出现各种类型的并发症，其中，SCI发生率很高。一旦颈椎骨折脱位患者出现脊髓损伤，患者的生命安全会受到威胁，患者容易出现残疾甚至死亡等[7-8]。对于这类患者，手术是最为常用的治疗方案，但如果护理工作不到位，患者的治疗效果也无法得到较好保证[9-10]。

我院针对颈椎骨折脱位且并发SCI的患者，为其选择综合优质护理方案。与常规护理模式相比较而言，综合优质护理的内容更为全面，且护理要点更为丰富，护理程序之间的连续性更强，患者的护理工作会形成一个紧密的整体，避免护理工作出现严重漏洞，也能保证患者的护理需求得到较好满足[11-13]。我院护理人员会针对患者手术治疗前、过程中以及治疗后3个阶段，分别实施针对性更强的护理干预，包括加强患者的心理疏导、状况评估、术中严格监测、术后并发症的预防、饮食调整、康复锻炼等[14-16]。

在此次研究当中，试验组患者接受优质综合护理干预后的各项指标均出现了较为明显的改善，明显优于接受常规护理的对照组，体现了这一方案的优势所在。

综上所述，对于颈椎骨折脱位合并脊髓损伤患者的护理方案选择来讲，综合优质护理干预的效果更好，患者的各项指标等会得到显著改善，该方案可在此类患者中进行大范围应用。