超声分娩导航系统在妇产科住院医师临床教学中的应用

黄莺莺，刘 芳，尚 敬，靳 瑾

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

分娩是产科教学最基本的内容，也是核心内容。在临床教学中，分娩是一个抽象的、连续的、隐秘性的生理过程，具有独特的教学特点:（1）持续性:分娩是一个动态、连续的过程。（2）阶段性:产程可分为第一产程、第二产程和第三产程。第一产程又分为潜伏期和活跃期。每个阶段的起止点对应不同的宫口扩张程度及先露下降程度。这些是可以量化的指标，需要较精准地教导学生进行评估。（3）操作性:为了解宫口扩张程度和先露下降程度，不可避免地要进行阴道检查。随着产程进展，宫口扩张及先露下降会发生变化。为了精确判断这两个指标，需要住院医师与带教教师在临床实践中反复多次的训练与磨合。（4）抽象性:判断宫口扩张程度及先露下降程度依赖手指的感触，无刻度尺可测量，所以住院医师会将自己的检查判断与带教教师讲述的结果进行对比。各个带教教师使用的标准可能存在差异，这就导致住院医师检查后对宫口扩张及先露下降的判断存在差异。量化标准是必需的，但缺乏量化的工具或方式。总体来说，数据的判读是抽象性的。（5）累积效应:为达到良好的学习效果，必须多做阴道检查，多观察产程进展。当对宫口扩张及先露下降程度的评估达到了一定数量，则形成经验的积累，才能对产程处理有较清晰、直观的印象。考虑到产时分娩教学的特点，临床带教教师在实施教学过程中始终具有局限性，主要包括以下几个方面:（1）主观性:判断宫口扩张及先露下降程度，以经验判断为主，无量化指标。带教教师讲解抽象，住院医师理解模糊，检查的准确性来自经验积累。（2）隐私性:阴道检查需要产妇暴露会阴部，如果遇到围观或异性在场，将更加不适。产妇如在检查过程中不配合，将影响住院医师主动性及信心。（3）感染风险:多次阴道检查有增加感染的风险，孕产妇被多次检查，除了感到不适，亦降低对医生诊疗行为的满意度。

鉴于以上的特殊性和局限性，如何让妇产科住院医师在学习过程中掌握阴道分娩的机制对于临床带教教师来说一直是个难题。为了提高妇产科住院医师在分娩过程中检查的准确性，提高妇产科住院医师对规培医师的产时带教能力，我们将超声分娩导航系统作为教学工具应用于产时教学，希望通过这种无创的、可量化的方法提升教学效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究对象为2015年9月—2019年12月在南方医院产房接受分娩培训的住院医师（已完成住院医师规范化培训），共40人。随机选取20人为实验组，在接受传统教学的基础上，接受超声分娩导航系统指导分娩观察；对照组20人采用传统教学，由带教教师陪同做阴道检查，观察分娩。所有研究对象已完成首次接产并准确绘制产程图，例数均达100例。

1.2 师资

带教教师共15名，具有主治医师以上职称，医学理论及基础知识扎实。阴道检查核查均由5年以上工作经验的助产士共同完成。

1.3 教学方法

超声诊断仪为美国GE公司Voluson i，内置 Sono VCAD Labor软件，探头型号RAB4-8RS。孕妇平卧于待产床上，屈髋屈膝，洗必泰棉球消毒会阴2遍，探头外套无菌手套，于孕妇宫缩间期平静呼吸时置于小阴唇间，取矢状切面，清晰显示耻骨联合长轴及胎头轮廓时，在4D模式下采集三维容积数据。根据内置Sono VCAD Labor软件计算产程进展参数。行阴道检查，记录胎方位及胎头下降程度。再与5年以上工作经验的助产士所做阴道检查相对比，评估是否匹配。

1.4 教学设计

1.4.1 理论知识复习 在接受培训前，住院医师先对正常分娩及分娩机转理论知识进行复习，复习的内容要精练，重点突出，并梳理各分娩因素异常在产程不同时期的临床表现、诊断要点和处理原则[1]。

1.4.2 实践教学 对照组接受传统教学，由高年资主治医师及以上级别医师进行指导。在产程各时期带领住院医师对产妇进行阴道检查，并绘制产程图。具体操作为:在产妇待产的过程中，每间隔一段时间（根据产程进展而定，每2～4个小时不等），由高年资主治医师及以上级别医师对产妇先行阴道检查，再由住院医师行阴道检查。带教教师告知阴道检查结果，交代检查要领，纠正检查误区。双方检查结果均由5年以上工作经验的助产士再次行阴道检查核实。实验组在进行阴道检查评估宫口扩张程度及先露下降程度之后，再用超声分娩导航系统测量产妇骨盆各指示点，计算宫口扩张程度及先露下降程度。用阴道检查及超声检查共同评估产程进展情况。具体操作为:带教教师和住院医师对产妇实施阴道检查的过程同对照组。阴道检查完毕后，带教教师再用超声分娩导航系统进行测量，详细解释胎先露、宫颈与骨盆指示点的关系，并对照与阴道检查的符合情况。检查结果均由5年以上工作经验的助产士再次行阴道检查核实。

1.5 教学效果评估

1.5.1 技能考核 对住院医师进行技能考核，对照组和实验组一对一陪产分娩，根据各自的检查方法判断宫口扩张程度及先露下降程度，再与5年以上工作经验的助产士所做阴道检查结果核对，评估其匹配程度。

1.5.2 满意度调查 调查实验组住院医师对教学效果的满意度以及带教教师对两组住院医师带教效果的满意度。

1.6 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据录入和处理分析，计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床技能考核成绩比较

结果显示，实验组操作结果判断与对照组相比有显著差异（P＜0.05），在操作时机把握、操作熟练程度、数据解释和匹配程度及总分上无显著差异（P＞0.05）。提示实验组的操作结果更符合实际产程进展情况，并且在操作结果判断上明显优于对照组。见表1。

表1 两组技能考核成绩比较（±s，分）

表1 两组技能考核成绩比较（±s，分）

考核项目 实验组 对照组P操作时机把握（20分）操作熟练程度（20分）操作结果判断（20分）数据解释（20分）匹配程度（20分）总分（100分）18.15±1.461 16.70±1.081 17.60±0.940 16.90±0.788 17.10±0.912 86.45±3.017 17.40±1.231 17.25±1.070 16.90±0.788 16.85±0.671 16.65±0.875 85.05±3.517 0.087 0.114 0.015 0.830 0.120 0.185

2.2 实验组在接受超声分娩导航系统教学后的满意度

结果显示，实验组在培训目标明确（90%）、操作可掌握性（100%）、临床可行性（95%）、患者接受性（85%）、与阴道检查匹配性（75%）、教学应用必要性（70%）、对教学总体评价（85%）上均占有较高的比例。结果见表2。

表2 实验组对经会阴三维超声教学的满意度

2.3 带教教师对住院医师带教效果的满意度

对照组及实验组住院医师在接受分娩教学培训后，对规培医师进行正常分娩的临床带教，由带教教师全程陪同并进行评价。带教教师对两组住院医师教学效果的满意度调查结果见表3。结果发现，实验组住院医师在知识启发性及对学习的帮助方面的带教效果明显优于对照组（P＜0.05），其他评价没有明显差别（P＞0.05），带教教师对两组住院医师的带教效果满意度均较高。

表3 带教教师对实验组和对照组住院医师教学效果的满意度（n）

3 讨论

3.1 培养优秀产科临床带教教师的要求

妇产科学是一门实践性很强的学科，对临床医生的岗位胜任力要求格外严格，妇产科住院医师的临床技能操作能力是衡量其有无岗位胜任力的核心要素之一[2]。岗位胜任力是指临床医生在日常医疗工作中所需要具备的能力和素质，包括扎实的医学理论基础、熟练的临床操作技能、娴熟的沟通技巧、创新的临床思维等。胜任力是培养一名合格医学人才的核心要求，能够促进临床医生更好地服务于患者[3-5]。妇产科带教师资的临床水平、教学能力和职业素养决定了规培医师的质量，建立高素质、专业化和标准化的临床师资队伍，是保证规培医师质量的关键。

3.2 利用超声分娩导航系统进行临床带教的优势

由于产时分娩的特殊性，决定了产时分娩带教工作的特殊性。为打破产时分娩教学的局限性，将超声分娩导航系统应用于产时教学，可在一定程度上解决产时分娩教学的客观依据不足、侵入性操作不适、多次阴道检查导致感染风险增加的问题。超声分娩导航系统测量产程进展参数为非侵入性的检查方式，操作简便，可于脱机状态下进行数据分析，孕妇依从性高，数据测量可重复性高，可于产时定量评估胎头方向、胎方位和胎头位置。其带教优势总结如下:（1）教学真实性:产时分娩的教学为现场教学，注重实践性、操作性，符合对住院医师临床带教岗位胜任力的培养及对妇产科教学人才培养的需求。教师和学生在产妇待产的过程中，通过阴道检查结合超声分娩导航系统检查，可更直观地感受宫口扩大程度及先露下降程度，对分娩机转有更生动的理解，因此能加深对理论知识的理解，更牢固地掌握理论知识并应用于临床实践。（2）时间及频率可控性:根据超声分娩导航系统检查无创性、非侵入性的特点，检查者可在床边进行此项检查，这大大缩短了为进行阴道检查所需做的外阴消毒等准备工作时间。在产时分娩学习的初级阶段，对产程进展的理解必然建立在多做检查、多观察的基础上，反复多次阴道检查不利于产妇的分娩安全，产妇也难以接受。用无创方法对产程进展进行观察，适用于学习早期及教学工作。带教教师和学生可根据产程进展的情况，相应增加超声检查的频率。（3）培训标准化:不同于传统教学经阴道检查评估宫口扩张程度和先露下降程度，超声分娩导航系统可对产时相关径线进行测量，将原本抽象的测量对象量化，达到同样的评估产程进展的目的。由于能将测量径线用数据表示，因此可建立评估标准，使学习更直观。（4）产妇安全性:由于应用超声分娩导航系统进行检查是非侵入性的，产妇易于接受，减少了侵入性的阴道检查，相应地降低了由此项检查导致的逆行感染的发生，同时还可降低多次阴道检查导致的外阴、阴道水肿的发生率。（5）学生接受性:相较于对产妇多次实施阴道检查，学生更易接受对产妇进行超声检查的学习，当其跟随带教教师抽象地理解阴道检查结果后，再通过超声分娩导航系统检查进一步明确，建立三维空间思维，能更准确、牢固地掌握分娩机转。

3.3 带教过程中的总结与反思

我们对于住院医师的考核是以工作场所为基础的评估（WPBA），具体通过客观结构化临床考核（OSCE）实施，可使用医学模拟人和标准化病人模拟分娩场景，用照片代替超声实时图像，这种方式可缩短考核时间，并将考核项目标准化；亦可在临产工作中随机选择孕产妇，监测总产程，进行产时判断及处理，该方法的特点是真实、不可重复，考核时间贯穿整个待产分娩过程。具体选择何种考核方式，还需要在临床工作中进一步探讨与总结。本次研究比较两种教学方法后并未发现其在教学效果中有非常显著的差异，但实验组在技能考核的结果判断中优于对照组（P＜0.05），考虑到样本量有限，拟进一步扩大样本量再行评估。