陈祚玺 王 娜 于长平 施仲香 潘 晴 暴芳芳 卢宪梅 王真真 刘 红 张福仁
1山东大学齐鲁医学院,山东济南,250012;2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院),山东省皮肤病性病防治研究所,济南,250022
偶发分枝杆菌,又名偶然分枝杆菌(Mycobacteriumfortuitum)是快速生长分枝杆菌中重要的一种环境机会致病菌。该菌主要分布在土壤、灰尘、自然水体和饮用水中,主要的感染部位是皮肤,骨骼和软组织[1]。目前国内相关报道较少,我院诊治1例偶发分枝杆菌感染性肉芽肿患者,报道如下。
临床资料患者,男,41岁。因躯干、双侧大腿上部散在触痛性结节、斑块54天来诊。患者61天前右大腿外侧被植物刺伤,当时少量出血,自行拔除异物后未做特殊处理,58天前伤口接触河水。54天前先于刺伤处出现红色浸润性斑块,局部皮温升高,伴疼痛,后皮损逐渐扩大并发展至腹部、腰部、双侧肩背部、对侧大腿上部,性质同前,期间至当地医院就诊,给予泼尼松40 mg/d口服,共服药7天,患者自述效果差,仍有新发皮损。患者10年前因外伤致“股骨颈骨折,股骨头坏死”,无后遗症。否认慢性病史,否认长期服药史,否认肿瘤等病史。体格检查:系统检查未见异常。皮肤科检查(图1):双侧肩背部、腹部、腰部、双侧大腿上部散在蚕豆至鸡蛋大的结节及浸润性斑块,皮损中心呈暗紫红色,周围呈鲜红色,境界较清楚,非对称分布,质地稍硬,部分皮损中心有轻微波动感,局部皮温升高,压痛明显。皮损面积占体表面积<10%。
图1 腹部(1a)、右大腿外侧(1b)、腰部(1c)散在蚕豆至鸡蛋大的结节及浸润性斑块,皮损中心呈暗紫红色,周围呈鲜红色,境界较清楚
实验室检查:血常规示白细胞10.77×109/L,中性粒细胞数8.05×109/L,C反应蛋白示46.24 mg/L,血沉正常,感染性抗体(甲肝、梅毒、HIV、丙肝、乙肝五项)阴性,男性肿瘤四项检查、淋巴细胞亚群检查均在正常范围内,腰部皮肤组织病理检查示:表皮大致正常,真皮深部见上皮样细胞肉芽肿,肉芽肿内嗜中性粒细胞小脓肿,见组织细胞,多核巨细胞及淋巴细胞浸润(图2)。PAS染色未见真菌菌丝及孢子结构;抗酸染色未见抗酸菌;图像呈感染性肉芽肿改变。
图2 腰部皮肤组织病理 2a:表皮大致正常,真皮深部见上皮样细胞肉芽肿(HE,×40);2b:肉芽肿内中性粒细胞小脓肿,见组织细胞,多核巨细胞及淋巴细胞浸润(HE,×200) 图3 罗氏培养基培养3天可见光滑、湿润奶油色菌落生长
右大腿外侧皮损在B超引导下穿刺抽取脓液行细菌培养,罗氏培养基培养3天后可见菌落生长(图3),将菌落提取DNA,应用分枝杆菌(16sRNA、16S-23SrDNA区域)通用引物进行PCR及测序,将测序结果在NCBI数据库中进行比对,结果符合偶发分枝杆菌。
应用微量肉汤稀释法对分离菌株进行体外药物敏感性试验,结果提示该菌对环丙沙星(MIC<0.12 μg/mL),莫西沙星(MIC<0.25 μg/mL),阿米卡星(MIC<1 μg/mL)敏感。对患者行全外显子测序,未发现与免疫、感染相关的突变。
诊断:偶发分枝杆菌感染性肉芽肿。
治疗:入院后给予左氧氟沙星每日0.5 g静脉点滴,皮损处复方多粘菌素B软膏外用,皮损处每日1次行威伐光照射。治疗第8天,因皮损消退慢,加用克拉霉素每日1 g口服。治疗第16天,因右大腿外侧皮损胀痛不适行脓肿切开引流术,术中引流约20 mL脓血性液体,术后该处胀痛缓解。治疗第19天,因右肩部皮损胀痛行穿刺引流术,抽取脓液约6 mL,送细菌培养,结果同前。治疗第20天,因右大腿外侧切开引流处伤口愈合较慢,加用成纤维细胞生长因子外用。治疗23天后,患者原有皮疹部分消退,无新发皮损,好转出院。
患者出院后继续服用克拉霉素每日1 g,停用左氧氟沙星,改用环丙沙星每日1.5 g,分两次口服,右大腿外侧伤口继续使用成纤维细胞生长因子,并于社区医院定期换药治疗。患者治疗65天后皮损大部分消退,部分皮损结痂,无新发皮损(图4),继续当前治疗。患者目前仍在随访中。
图4 患者治疗65天后,腹部(4a)、右大腿外侧(4b)、腰部(4c)原有皮损较前基本消退,部分皮损结痂,无新发皮损,遗留色素沉着
讨论偶发分枝杆菌广泛分布于自然环境中,1938年由Cruz[2]首次从患者皮肤脓肿中分离并命名。该菌感染人体的大规模流行病学研究较少,尚无相关发病率及患病率报道。偶发分枝杆菌毒力通常比结核分枝杆菌低,皮肤及皮下软组织感染通常与穿透性创伤、手术或免疫功能降低有关[3]。接触被偶发分枝杆菌污染的水是引发人体感染的重要环节,曾有健康成年女性穿耳环后接触河水致偶发分枝杆菌感染的报道[4],亦有住院病人因医院供水被偶发分枝杆菌污染而感染的报道[5-7],感染后通常表现为脓肿、结节形成、溃疡等。明确诊断多依赖于细菌培养,治疗则参考药敏结果和既往文献报道。
本例患者为青壮年男性,虽有“股骨颈骨折,股骨头坏死”病史,但其10年前已完成治疗,至今未出现后遗症,故不考虑此次感染与该病史相关。患者发病前被植物刺伤并出血,是穿透性创伤,皮肤屏障受到破坏。随后患者又至河中游泳,4天后于伤口处出现红色浸润性斑块,故考虑偶发分枝杆菌来自河水,并通过伤口进入患者体内。患者皮损自右大腿外侧伤处发展至腹部、肩部及对侧肢体,考虑发病初期未及时服用抗生素,细菌入血,随血液循环播散。此外,患者在疾病发展期间服用泼尼松,可能导致感染进一步扩散,不利于病情控制。患者入院后为排除发病前存在潜在免疫异常,查HIV抗体、男性肿瘤四项、淋巴细胞亚群等,皆为正常,行全外显子测序未发现与免疫、感染相关突变,故暂不考虑患者发病前存在免疫异常。治疗初期仅使用左氧氟沙星,配合威伐光照射,皮损恢复较慢,考虑与感染灶持续存在有关,故行脓肿切开、穿刺引流,并加用既往报道推荐的克拉霉素[8],皮损消退较前明显。目前国内偶发分枝杆菌感染性肉芽肿报道较少,临床医生在接诊类似病人时需详细询问患者外伤史及相关暴露史,以便追溯病原菌来源。明确诊断则主要依靠细菌培养,病理组织学检查的作用相对较小。此外,若患者皮损广泛播散或累及内脏器官,应询问是否服用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物,必要时可针对患者的免疫系统进行检查,明确是否存在免疫功能异常或缺陷。在治疗方面,除了使用抗生素外,可在条件适当的情况下尽早通过外科手段对感染灶进行清除,有利于患者病情恢复。此外,切开引流的部位可考虑外用成纤维细胞生长因子促进伤口生长愈合。我们的病例为该类疾病的诊疗提供了一定思路。同时,关于该疾病的早期诊断及具体诊疗规范仍需进一步探讨。