改良菱形皮瓣修复肩部颗粒细胞瘤切除后缺损一例

王士强 彭京梁 刘荣朋 王仁恒 陈远征 范琳琳 付妍婕

1潍坊医学院，潍坊，261000；2临沂市人民医院烧伤整形科，临沂，276000；3临沂市人民医院病理科，临沂，276000

临床资料患者，女，62岁。因发现右肩部皮肤肿物1年余，于2020年11月9日入院。患者自述于1年前无明显诱因发现右肩部一皮肤肿物，呈进行性增大，既往服用消炎药(具体药物不详)，肿物可停止增大。为求进一步诊治，来我院就诊。既往糖尿病病史2年。体格检查：一般情况良好，全身系统检查未见异常。皮肤科查体：右肩部可触及一类圆形皮肤肿物，约6 cm×5 cm大，表面无破溃，无毛发生长，边界清楚，肿物触之质硬，无压痛，无瘙痒(图1)。

图1 右肩部皮肤肿物 图2 术中O-Z皮瓣缝合后 图3 瘤细胞巢状排列，胞浆丰富红染，呈颗粒状，细胞之间界限不清，细胞核小而圆，未见明显核分裂(HE，×40) 图4 CD68免疫组化染色弱阳性(×100) 图5 Nestin染色阳性(×100) 图6 S-100蛋白免疫组化染色阳性(×100)

于2020年11月13日，局麻下行皮肤肿瘤切除术。术中探查可见该肿瘤质韧，与周围组织边界不清，基底与深筋膜、肌肉粘连。切除后送快速病理，结果显示：颗粒细胞瘤的可能性大，局灶短轴切缘挤压加重，疑查见瘤细胞。根据资料中有部分病理初诊断为BGCT，不久后出现复发和转移[1,2]，遂决定扩大切除范围，切除周围皮肤、皮下组织、筋膜及部分肌肉组织。设计O-Z切口，行筋膜皮瓣移植，缝合切口(图2),以负压材料封闭术区。

术后病理巨检：梭形皮一块，S3×2.3 cm，皮厚2.2 cm，切面见一肿物S1.8×1.5 cm，切面灰白，质韧，侵及皮肤；镜下：瘤细胞巢状排列(图3)；免疫组化：CK(-)，CD68(弱+)，Nestin(+)，S-100(+)，SMA(-)，Desmin(-)，Ki67-MIB1(2%)(图4～6)。病理诊断：考虑颗粒细胞瘤，累及周围脂肪。备注：少数形态学考虑良性的颗粒细胞瘤，存在复发及转移的可能性。

目前患者正在随访中。

讨论颗粒细胞瘤(granular cell tumor, GCT)是一种少见的软组织肿瘤，于1926年由Abrikossoff[3]首次报道。关于GCT的来源，至今还存有争议，最初Abrikossoff推测这种肿瘤起源于未成熟的横纹肌；然而，现在的大多数研究者更倾向于其来源于外周神经雪旺细胞[4]。在2020版WHO软组织肿瘤分类中，GCT被归类为良性周围神经鞘膜肿瘤。

GCT通常被认为是一种孤立的、无痛的、生长缓慢的软组织肿瘤[5]。患者年龄多在40～60岁之间，多见于女性和黑种人[6]。GCT好发于头颈部的皮下组织，其次是乳腺、腋下，喉、气管、食管、胃肠道等处的黏膜也为GCT好发部位[7]。根据病理形态学和临床生物学行为，可将GCT分为良性颗粒细胞瘤(benign granular cell tumor，BGCT)和恶性颗粒细胞瘤(malignant granular cell tumor，MGCT)两类，BGCT十分少见，与之相比MGCT更为罕见，为GCT总量的0.5%～2.0%[8]。关于GCT的病因，直接仍在研究中，近年有学者发现与LEOPARD和Noonan综合征相关的颗粒细胞肿瘤中的PTPN11基因突变[9-11]，还提出了多种颗粒细胞瘤的病因可能与异常的RAS/MAPK途径细胞信号传导有关，而PTPN11基因突变为LEOPARD综合征、Noonan综合征和异常的RAS/MAPK途径细胞信号传导的共同特征[10]。根据组织学特征，可以将这些病变分为良性，非典型和恶性三类，第一个分类系统由Fanburg-Smith等于1998年开发，具有以下六个特征：坏死，有丝分裂计数增加(每10个高倍视野中大于2个)，纺锤状肿瘤细胞，核多态性，突出的核仁和囊泡核，以及高的核质比。没有这些特征的病变被归为良性，而具有1或2个特征的病变被归为非典型3个或更多的肿瘤称为恶性肿瘤，预后较差[12]。如今在临床上，肿瘤在短期内生长迅速、位于深部软组织、直径>5 cm、出现转移或复发，这四点有助于对与恶性的诊断，而肿瘤边界不清、累及邻近结构及侵犯神经等表现在GCT中皆可出现，因此不作为区分良、恶性的依据。MGCT的扩散方式常见于淋巴转移和血行转移，最常见的转移部位是淋巴结、肺、肝、心脏、骨、胰、脾[13]。在GCT诊断上，病理学检查无疑是确诊本病的最主要的依据，而临床体征和影像学检查对GCT也有着提示的作用，如：超声能够明确肿瘤的位置，提示其与周围组织的关系，并便于发现有无远处转移和肿大的淋巴结。GCT主要与肺泡软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma，ASPS)、横纹肌肉瘤、皮肤纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤及黑素瘤等相鉴别。大多数肿瘤可通过活检与GCT相鉴别，而在光镜下ASPS的胞浆与GCT相似，呈颗粒状，可以看到ASPS胞浆内特征性的菱形晶体，这是由薄壁的毛细血管轮廓在光镜下显示为针状而形成[5]。另外，可通过免疫组化与以上其他肿瘤相鉴别，GCT免疫组化显示S-100、NSE阳性，部分肿瘤因胞浆有大量的自噬空泡而表达出CD68阳性[13]，本患者就是如此。良性和恶性肿瘤细胞通常都会对S-100，CD68，神经元特异性烯醇化酶，CD57，抑制素，钙网蛋白，TFE3，SOX10，CD56，PGP9.5和波形蛋白呈阳性染色[14，15]。一种罕见的非神经变体，其S-100染色阴性，但CD68，CD10染色阳性，有时神经元特异性烯醇化酶染色[16]。在某些研究中，增殖标记ki-67和PHH3被证明是非典型组织学的良好预测指标[17]。

目前，GCT最主要的治疗方式是手术切除，MGCT则需要肿瘤扩大切除，必要时进行淋巴结清扫。研究表明，GCT对放疗和化疗并不敏感[18，19]。该患者术后恢复良好，目前尚未进行放疗和化疗，出院后定期门诊复查换药，术后2周切口痊愈拆线。密切随访。