2019年度广西上消化道癌机会性筛查结果分析

蔡心连 黄月丽 钟毅 刘爱群

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院内镜中心

食管癌和胃癌是常见的上消化道癌，2020年全球常见癌症中胃癌居第5位，在癌症相关死亡中居第4位[1]。既往研究表明，内镜筛查可降低消化道癌死亡相关风险[2]，早期发现、早期诊断、早期治疗能改善患者预后，延长生存期。但大部分上消化道肿瘤患者明确诊断时已处于晚期阶段，预后差，5年生存率低。消化道早癌通过内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）或内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）等内镜治疗可提高5年生存率[3]。因此，提高上消化道癌的早诊率尤为重要。我国农村上消化道癌早诊早治项目自2005年启动以来，从最初的早诊早治到现阶段的机会性筛查，均取得了一定成绩[4]。上消化道癌机会性筛查是将日常的医疗服务与目标疾病（食管癌、胃癌）患者的筛查与早诊早治结合起来，在患者就医和体检过程中进行目标疾病筛查及早诊早治的一种疾病筛查方式。2019年7月，广西在21家医疗机构开展上消化道癌机会性筛查工作，本研究通过回顾性分析上消化道癌机会性筛查数据，为广西上消化道早癌诊治工作提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年度（2019年7月1日—2020年6月30日）广西19家机构上消化道癌机会性筛查数据，筛查人群来自包括基层/社区、体检机构、医院等。本研究根据上消化道癌机会性筛查规范，将年龄≥40岁确定为机会性筛查对象。纳入标准及排除标准参照上消化道癌机会性筛查及早诊早治技术方案（2019年版）。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，接受内镜检查前所有纳入的受检者均由专人逐一说明筛查相关情况，并在自愿的原则下签署上消化道癌机会性筛查知情同意书。

1.2 评价指标

主要评价指标包括活检率、肿瘤性病变检出率、食管癌早诊率、胃癌早诊率。其中食管活检率=（完成食管活检人数/总活检人数）×100%。胃活检率=（完成胃活检人数/总活检人数）×100%。食管肿瘤性病变检出率=（食管肿瘤性病变人数/实际筛查人数）×100%。胃肿瘤性病变检出率=（胃肿瘤性病变人数/实际筛查人数）×100%。食管癌早诊率=[（早期食管癌人数+食管高级别上皮内瘤变人数）/食管高级别上皮内瘤变及其以上病变人数]×100%。胃癌早诊率=[（早期胃癌人数+胃高级别上皮内瘤变人数）/胃高级别上皮内瘤变及其以上病变人数]×100%。

1.3 筛查过程

1.3.1 内镜检查过程 所有符合纳入标准且签署上消化道癌机会性筛查的受检者，在内镜检查前6 h禁食、禁水，检查前20 min口服去泡剂及去黏液剂（如西甲硅油、二甲硅油及链霉蛋白酶等）去除上消化道内黏液与气泡。根据患者情况选择普通胃镜或无痛胃镜，在白光内镜模式下大致观察整个上消化道，发现黏膜粗糙、发红、发白的区域行活检术，或行电子染色内镜和（或）色素内镜进一步明确病变性质，以便行靶向活检。检查完毕，尽可能吸净患者胃腔内的水，以免引起误吸或呛咳。活检组织用10%福尔马林液固定，送病理科进行组织病理学检查。

1.3.2 早期胃癌内镜下分型 根据巴黎分型[5-6]，早期胃癌即type-0型胃癌，根据病变的形态特征分为息肉状及非息肉状两大类。息肉状病变在内镜中表现为形态隆起高于其周围黏膜，手术标本显示其隆起高度超过周围黏膜厚度的两倍（＞2.5 mm）；此型又可分为有蒂和无蒂两类，以0-Ⅰp及0-Ⅰs表示。非息肉状病变可分为平坦型（0-Ⅱ）和凹陷型（0-Ⅲ）两大类，0-Ⅱ型根据病变与周围黏膜的高低差异进一步分为0-Ⅱa（浅表隆起型）、0-Ⅱb（浅表平坦型）、0-Ⅱc（浅表凹陷型）。此外，还有混合型，如0-Ⅱa+Ⅱc、0-Ⅱc+Ⅱa等。

1.3.3 早期胃癌内镜下表现 根据内镜下观察，一般早期胃癌多为隆起型与凹陷型。隆起型早期胃癌（0-Ⅰ型、0-Ⅱa型）内镜下表现：表面黏膜充血、发红、粗糙，凹凸不平，呈颗粒状或结节状改变。凹陷型早期胃癌（0-Ⅱc型、0-Ⅲ型）内镜下表现：病变凹陷面内黏膜粗糙、糜烂，正常胃黏膜结构消失，呈颗粒状或结节状表现，部分病变可见凹陷面中央有散在的正常胃黏膜结构，凹陷表面黏膜可表现为充血、发红，亦可表现为黏膜褪色，或者红白相间，偶有出血；病变部位僵硬，伸展性较差。病变周围黏膜凹凸不平，可有“蚕蚀样改变”，周围黏膜可有隆起，隆起周围黏膜皱襞肥大，中断甚至融合。早期胃癌内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）及放大观察主要应用 VS 分类[7]，微血管结构（microvascular pattern，MV）、微表面结构（microsurface pattern，MS）。此外，约97%早期胃癌有以下表现，即边界存在伴不规则（或缺失）的微表面结构或微血管结构，也应考虑早期胃癌[7]。

1.4 病理检查活检细则

在食管、胃黏膜中若发现阳性或可疑病灶，则在相应区域分别取活检，活检块数视病灶大小及多少而定；经白光内镜仔细观察和（或）电子染色内镜、色素内镜检查后仍未发现任何可疑病灶，则不取活检；内镜下高度可疑癌前病变或早期胃癌患者，需定期胃镜随诊。

1.5 统计学方法

采用IBM SPSS 22.0软件进行数据分析。年龄采用均数±标准差表示，进一步将年龄分为40～49岁、50～59岁、60～69岁、70～79岁、80～岁等5个组。肿瘤性病变检出率及早诊率在性别、年龄分组之间的比较用χ2检验；肿瘤性病变检出率与年龄的相关性采用线性趋势性检验，因本研究80～岁组受检者人数偏少，不具有代表性，因此趋势分析中未纳入80～岁组。以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入对象的基本特征

2019年度共10 357例受检者被纳入上消化道癌机会性筛查中，其中男性4 834例，女性5 523例；共5 897例（男性2 766例，女性3 131例）进行活检，其中食管、贲门和胃的活检率分别为14.96%（882/5 897），3.02%（178/5 897）和91.44%（5 392/5 897），见表1。

表1 上消化道癌机会性筛查对象的基本特征Tab.1 Basic characteristics of opportunistic screening subjects for upper gastrointestinal cancer

2.2 分性别肿瘤性病变检出率及早诊率

共检出食管肿瘤性病变126例（1.22%），早期癌37例（29.37%）。胃及贲门肿瘤性病变229例（2.21%），胃及贲门早期癌共70例（30.57%），其中胃肿瘤性病变210例（2.03%），早期癌66例（31.43%）；贲门肿瘤性病变19例（0.18%），早期癌4例（21.05%）。

男性食管肿瘤性病变的检出率高于女性（2.19%vs0.36%，χ2=71.887，P＜0.001）。男性食管癌早诊率为27.36%，女性为40.00%，两者比较差异无统计学意义（χ2=1.296，P=0.255）。男性胃（包括贲门）肿瘤性病变的检出率高于女性（3.04%vs1.48%，χ2=28.875，P＜0.001）。男性胃癌早诊率为30.61%，女性为30.49%，两者比较差异无统计学意义（χ2＜0.001，P=0.984）。见表2。

表2 男性和女性的肿瘤性病变检出率及早诊率比较Tab.2 Comparison of the detection rate and early diagnosis rate of neoplastic lesions between males and females

2.3 分年龄肿瘤性病变检出率及早诊率

在食管病变中，不同年龄组之间肿瘤性病变检出率比较差异有统计学意义（χ2=47.145，P＜0.001），但早诊率差异无统计学意义（χ2=4.937，P=0.278）。在胃（包括贲门）病变中，不同年龄组之间肿瘤性病变检出率比较差异有统计学意义（χ2=80.288，P＜0.001），但早诊率差异无统计学意义（χ2=1.662，P=0.798）。趋势性检验分析显示，在80岁之前，食管、胃（包括贲门）肿瘤性病变的检出率均随年龄上升而上升（χ2=46.716，P＜0.001；χ2=51.989，P＜0.001）。见表3。

表3 不同年龄组之间肿瘤性病变检出率及早诊率之间的比较Tab.3 Comparison of the detection rate and early diagnosis rate of neoplastic lesions among different age groups

3 讨论

上消化道癌严重影响着人民的生命健康安全。为不断提高我国上消化道癌的早诊早治率，目前我国已将上消化道癌筛查工作从早诊早治过渡到机会性筛查。2019年，广西设立了21家上消化道癌机会性筛查机构，本研究回顾性分析2019年度19家机构上消化道癌机会性筛查数据，其中5 897例完成了上消化道癌机会性筛查并行活检，食管肿瘤性病检出率为1.22%，早诊率为29.37%；胃（包括贲门）肿瘤性病变检出率为2.21%，早诊率为30.57%。

本研究通过不同性别之间的比较，发现男性食管肿瘤性病变检出率高于女性（2.19%vs0.36%），这在一定程度上反映了广西地区男性食管癌发病率高于女性。此外，相对数据来看女性食管癌早诊率亦高于男性（40.00%vs27.36%），虽然差异无统计学意义。目前食管癌早诊率呈现男女差异性，女性高于男性，在接下来的筛查工作中应加强对男性人群的宣教。通过不同年龄分组之间的比较，本研究发现在食管病变中，80岁之前肿瘤性病变的检出率随着年龄的递增逐渐递增，这与我国上消化道癌筛查数据相一致[8-9]。本研究分析发现70～79岁组的食管肿瘤性病变检出率最高（3.08%），80～岁组出率略低于70～79岁组，这可能与80～岁组筛查人数偏少，代表性不足，数据存在偏倚有关，在接下来的筛查工作，本课题组将收集跨年度筛查数据，扩大样本量进一步验证。

本研究早期胃癌检出率高于遵义医学院附属医院内镜中心的早期胃癌检出率[10]，但早诊率低于河南省胃癌早诊率（75.53%）[11]，可能与本研究数据来自于机会性筛查研究有关，且消化道肿瘤的早期症状隐匿，大部分患者诊时已处于晚期，在一定程度上影响了早诊率。通过不同性别之间的比较，本研究发现，男性胃（包括贲门）肿瘤性病变的检出率高于女性（3.04%vs1.48%），在一定程度上反映了广西地区男性胃（包括贲门）癌发病率高于女性，可能与男性在吸烟、饮酒等不良生活习惯中占比例较高有关[12]。在胃（包括贲门）癌早诊率方面，男性胃癌早诊率与女性胃癌早诊率相当（30.61%vs30.49%），这在一定程度上反应了我区男性、女性对于胃癌防范的健康意识基本一致。本研究发现胃（包括贲门）肿瘤性病变的检出率随年龄递增而递增，且在性别上存在差异，男性大于女性，因此建议年龄≥40岁的人群定期行胃食管镜检查，尤其是男性。

胃食管镜检查是上消化道癌筛查的常用手段。在筛查过程中存在的困难与不足，主要表现在人们主动参与筛查的意识不高，对免费筛查政策不知情等。大多数人因为明显的消化道症状就诊时已为晚期，这可能与人们对胃食管镜检查缺乏感性的认识，从而导致了恐惧心理，在接下来的筛查工作中应加强胃食管镜检查过程及存在的相关风险科普，宣传筛查的必要性及免费筛查政策，以消除人们对筛查的恐惧心理。

本研究是基于国家癌症中心上消化道癌机会性筛查及早诊早治技术方案，在广西地区开展的一个的多中心研究，样本量大，代表性充分，可信度高。但也存在一定的局限性：本研究为回顾性研究，不可避免存在回顾性偏倚。在接下来的机会性筛查工作中，需继续加大上消化道癌机会性筛查的力度，扩大机会性筛查的影响力，努力提高全民的防癌意识，特别是男性的防癌意识。