2014—2018年浙江省衢州市城市癌症早诊早治项目筛查结果分析

雷锐娇 张美珍 王乐 方志梅 王悠清 李辉章 朱陈 杜灵彬

作者单位：310022 杭州 1中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)防治科；832003 石河子 2石河子大学医学院；324000 衢州 3衢州市柯城区人民医院

恶性肿瘤是危害我国居民生命和健康的主要慢性疾病之一，2015年全国恶性肿瘤登记数据显示，全国恶性肿瘤标化发病率为190.64/10万，标化死亡率为106.72/10万，且恶性肿瘤发病率和死亡率持续上升，防控形势严峻[1]。2015年浙江省恶性肿瘤登记数据显示，全省恶性肿瘤标化发病率为220.79/10万，标化死亡率为97.71/10万，其中肺癌、肝癌、女性乳腺癌、上消化道癌及结直肠癌为重点防治癌种[2]。因此加强癌症防治具有重大现实意义。自20世纪80年代世界卫生组织明确提出癌症的早发现、早诊断、早治疗策略以来，癌症筛查和早诊早治已被公认为癌症防控最有效的途径[3]。2012年，《中国城市癌症早诊早治项目》正式纳入国家重大公共卫生服务专项[4]。2013年，浙江省开始启动城市癌症早诊早治项目，以衢州市作为重要项目点，开展了针对城市高发的五大类癌症（肺癌、结直肠癌、上消化道癌、女性乳腺癌和肝癌）的危险因素调查、高危人群评估、癌症筛查、卫生经济学评估和随访等工作。本研究对2014—2018年浙江省衢州市城市癌症早诊早治项目的高危评估和临床筛查数据进行分析，为浙江省制定癌症防治策略提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采取整群抽样的方法，以浙江省衢州市为项目点，衢州市柯城区人民医院为筛查和招募机构，以新新街道、衢化街道、荷花街道、府山街道、信安街道、双港街道、白云街道等社区卫生服务中心为招募点，选择符合条件的居民作为调查对象。入选标准：⑴自愿参与；⑵户籍常住人口（本地居住3年以上）；⑶实际年龄40～74岁（由于国家项目方案调整，2014—2015年为40～69岁，2016年起为40～74岁）；⑷具有完全的行为能力，无恶性肿瘤病史。排除标准：⑴癌症患病史；⑵患有严重的心、脑、肺疾病或肾功能障碍。所有参与对象均签署知情同意书。

1.2 癌症高危风险评估

由衢州市各卫生行政部门和医疗机构等合作协调组织街道或社区，开展宣传和健康教育，组织动员符合条件的居民积极参与城市癌症早诊早治项目。采用国家城市癌症早诊早治项目设计的防癌风险评估问卷，问卷调查收集的信息包括：基本信息、饮食习惯、生活环境、生活方式和习惯、心理和情绪、既往史、恶性肿瘤家族史、女性生理和生育史等方面的内容。由经过统一培训合格的医疗卫生工作人员作为调查员；调查对象在调查员指导下填写防癌风险评估问卷，或者由调查员以询问的方式面对面进行问卷调查；调查结束后，将收集的信息经调查员审核无误后录入至高危人群评估数据库中，由国家癌症中心开发的、以“哈佛癌症风险指数”为理论基础的癌症风险评估系统评估出调查对象是否为肺癌、结直肠癌、上消化道癌（包括食管癌和胃癌）、女性乳腺癌和肝癌的高危人群。

1.3 临床筛查

招募机构卫生工作人员依据癌症风险评估结果通知被评估为高危人群的调查对象，为高危人群预约并组织动员高危人群到定点筛查医院接受免费临床筛查。衢州市由衢州市柯城区人民医院作为定点筛查医院承担筛查任务，筛查结果由相关临床筛查科室（放射科、超声诊断科和内镜中心）具有3年以上工作经历的医师诊断，并经具有副高及以上职称医师复核，筛查报告单由招募机构反馈给筛查对象。各类癌症筛查方法及流程按《城市癌症早诊早治项目技术方案》：肺癌高危人群采用低剂量螺旋CT；肝癌高危人群采用肝脏B超+甲胎蛋白（AFP）；上消化道癌高危人群采用电子胃镜+病理活检；45岁以下女性乳腺癌高危人群采用乳腺B超，45岁及以上采用乳腺B超+钼靶联合筛查；结直肠癌高危人群采用电子肠镜+病理活检；多癌种高危者则进行多项临床筛查。筛查中发现的病变均按照相关疾病诊疗规范和标准及《城市癌症早诊早治项目技术方案》进行诊断。

1.4 质量控制

⑴所有工作人员均经培训合格，且具备相应专业背景及资质。⑵问卷调查中由调查员检查并将问卷信息录入系统平台，质控员审核，确保录入信息的完整性和准确性。⑶统一各癌种诊断标准及处理规范，筛查表格由具备资质的筛查科室医师填写，经质控员复核及录入后，再次按照统一标准从专业、逻辑等角度核查，保证数据准确性。⑷接受省、市级技术管理单位定期的项目督导，并在项目年度工作结束时进行评估和考核。

1.5 统计学方法

采用Excel软件对2014—2018年浙江省衢州市城市癌症早诊早治项目的高危评估和临床筛查数据进行统计分析。高危率=（任一癌种评估为高风险例数/参与评估总例数）×100%，筛查率=（评估为高风险且参与临床筛查例数/评估为高风险例数）×100%，阳性病变检出率=（临床筛查阳性病变例数/临床筛查人数）×100%，疑似病例检出率=（临床筛查疑似病例数/临床筛查人数）×100%，计数资料以频数及其相应百分比表示。

2 结果

2.1 癌症高危风险评估情况

浙江省衢州市2014—2018年共50 114人完成城市癌症早诊早治项目问卷调查，其中男性22 184人，占比44.27%；女性27 930人，占比55.73%；在各年龄段中，50～54岁年龄段占比最高（18.52%）。

共25 375人被评估为癌症高危，整体人群高危率为50.63%。从性别来看，男性高危率为57.28%，女性高危率为45.36%，其中男性肺癌和肝癌高危率高于女性，而上消化道癌及结直肠癌高危率低于女性。从年龄来看，60～64岁年龄组人群高危率最高（55.54%）；分癌种来看，上消化道癌高危率最高（26.24%），其他依次为肺癌（23.55%）、肝癌（17.22%）、女性乳腺癌（14.91%）和结直肠癌（12.67%）；各癌种中，肺癌高危率在50～54岁年龄组最高（26.08%），肝癌高危率在65～69岁年龄组最高（22.68%），女性乳腺癌高危率在45～49岁年龄组最高（21.11%），上消化道癌和结直肠癌中55～59岁年龄组高危率均最高（29.28%和14.12%）。见表1。

表1 2014—2018年衢州市各癌种高危人群评估情况Tab.1 High-risk assessment of various cancer types in Quzhou,2014—2018

2.2 高危人群临床筛查情况

2014—2018 年浙江省衢州市城市癌症早诊早治项目中，共完成16 734人次五癌联合筛查，各癌种临床筛查参与率从高到低依次为女性乳腺癌（55.19%）、肝癌（47.47%）、肺癌（46.31%）、上消化道癌（28.26%）和结直肠癌（18.24%）。从性别来看，男性除结直肠癌筛查率高于女性外，其余癌种筛查率均低于女性。从年龄来看，肺癌筛查率在60～64岁年龄组最高（48.60%），肝癌和上消化道癌筛查率在45～49岁年龄组最高（52.25%和30.57%），女性乳腺癌和结直肠癌筛查率在50～54岁年龄组最高（60.24%和21.13%）。见表2。

表2 2014—2018年衢州市各癌种临床筛查参与情况Tab.2 Participation in clinical screening of various cancer types in Quzhou,2014—2018

2.3 阳性病变检出情况

临床筛查结果显示，各癌种的临床筛查阳性病变检出率从高到低依次为女性乳腺癌（20.54%）、肺癌（18.04%）、肝癌（3.22%）、结直肠癌（1.73%）和上消化道癌（0.16%），疑似癌症病例检出率从高到低依次为女性乳腺癌（2.26%）、肺癌（0.66%）、结直肠癌（0.09%）、肝癌（0.07%）和上消化道癌（0.03%），见表3。从性别来看，男性肝癌、上消化道癌和结直肠癌阳性病变检出率均高于女性，而肺癌阳性病变检出率低于女性；从年龄来看，肺癌和上消化道癌阳性病变检出率在65～69岁年龄组最高（22.89%和1.09%），肝癌阳性病变检出率在40～44岁年龄组最高（4.18%），女性乳腺癌阳性病变检出率在45～49岁年龄组最高（26.69%）。

表3 2014—2018年衢州市男女性别中各癌种阳性病变检出情况Tab.3 The positive detection rate of various cancer types in male and female in Quzhou,2014—2018

3 讨论

2014—2018 年浙江省衢州市城市癌症早诊早治项目共50 114人完成癌症高危风险评估，16 734人次完成五癌联合筛查，共检出阳性病变1 616例，疑似癌症病例93例。本项目整体人群高危率为50.63%，略高于浙江省2013—2018年城市癌症早诊早治项目的筛查结果[5]，也高于全国平均水平[6]，说明浙江省衢州市的癌症防控形势不容忽视。从单癌种来看，各癌症高危率从高到低依次是上消化道癌、肺癌、肝癌、女性乳腺癌、结直肠癌，除上消化道癌和结直肠癌外，其余癌种高危率均高于浙江省平均水平[5]。从性别来看，男女参与高危评估人数比例为0.8∶1.0，说明女性参与防癌活动的意愿更强，积极性更高[7]，这与全国整体情况一致[6]，提示应加强对男性居民的宣传和动员，增强男性的防癌意识，使更多的男性从该项目中受益。其中，男性肺癌及肝癌高危率高于女性，而其余癌种高危率均低于女性，与2014—2017年广西城市癌症早诊早治项目的筛查结果一致[8]。从年龄来看，60～64岁年龄组人群高危率最高与浙江省情况一致[5]，可为精准动员重点人群提供参考依据。在肺癌的高危评估中，肺癌高危率最高为50～54岁年龄组，与中国肺癌筛查与早诊早治指南推荐的在50～74岁人群中开展肺癌筛查的范围相符[9]；结直肠癌高危率最高为55～59岁年龄组，与浙江省重点结直肠癌筛查50～74周岁年龄范围相符[10]；女性乳腺癌高危率从40岁开始上升，在45～49岁年龄段最高，结果与全国多地报道情况一致[11-13]，提示此年龄段女性应格外加强女性乳腺癌防癌意识，积极参与女性乳腺癌临床筛查。中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南推荐，对于高风险人群，从40岁开始每年1次进行乳腺癌筛查，对于一般风险人群，从45岁开始每1～2年进行1次乳腺癌筛查[14]。

本研究结果显示，整体人群临床筛查参与率为（65.95%），高于全国平均水平[6]，各癌种临床筛查率从高到低依次为女性乳腺癌、肝癌、肺癌、上消化道癌和结直肠癌，五大癌种的临床筛查率均高于全国平均水平[6]，这可能与该省居民对癌症防治核心知识的总体知晓和认同情况较好有关[7]。但是相比浙江省整体平均水平，除上消化道癌外，其余癌种的临床筛查率均低于全省平均水平[5]，说明各癌种筛查依从性仍有较大提升空间，需继续加强人群的组织动员。此外，值得关注的是，上消化道癌和结直肠癌的筛查依从性明显较其他癌种低，这与全国整体情况一致[6]。这些癌种较低的依从性可能与所使用的筛查技术有关，例如胃镜和肠镜等侵入性检查项目，对于受检者尤其是年龄偏大的受检者，更容易引起不适或创伤，内镜检查则需要等待凝血功能结果和提前清空肠胃，因此往往无法一次性完成筛查项目，筛查过程的繁琐及耗费时间长也可能降低了人群的依从性。既往有研究报道，通过粪便隐血试验、幽门螺杆菌检测等手段初筛结果为阳性的受检者，对结直肠镜和胃镜检查的依从性往往更高[15-16]，因此在初筛阶段应加强督促居民完成以上检测，目前中国结直肠癌筛查与早诊早治指南也推荐粪便隐血试验检查频率为每年1次[17]。此外，有研究报道，加大对无痛胃镜和肠镜筛查给予财政支持后，上消化道癌和结直肠癌癌症筛查顺应性有所提高[8]，因此未来加大对无痛胃镜和肠镜筛查的财政补助，同时继续探索适宜的筛查方案和技术可能是提升防癌筛查质量和效果的有效举措。

本研究结果还显示，各癌种的临床筛查阳性病变检出率从高到低依次为女性乳腺癌、肺癌、肝癌、结直肠癌和上消化道癌。其中肺癌、肝癌阳性病变检出率高于省内及全国平均水平，而女性乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌则低于省内及全国平均水平[5-6]。从性别来看，男性上消化道癌和结直肠癌阳性检出率均高于女性，这与2014—2018年山西省筛查情况一致[11]。疑似病例检出率从高到低依次为女性乳腺癌、肺癌、结直肠癌、肝癌和上消化道癌。在临床筛查中，除肝癌外，其余癌种的检出率均低于省内水平[5]。此外，除了检出阳性病变及疑似病例，临床筛查中还可检出如结节、肿块、囊肿、息肉等其他不良改变，这些病变同样有产生癌变的可能性。基于筛查结果，告知居民相应的检查状况及提醒复筛，可增强居民的健康素养和防癌意识，降低癌症发病率，提高早诊率。

综上，2014—2018年浙江省衢州市城市癌症早诊早治项目中人群参与积极性较好，女性较男性参与积极性更高，整体人群高危率最高的是60～64岁年龄组；整体人群临床筛查参与率较高，但含侵入性检查项目的结直肠癌和上消化道癌的筛查参与率及阳性病变检出率均较低，因此临床筛查参与率仍有一定的提升空间。在未来的癌症防控工作中，应注意加强对60～64岁年龄段人群，尤其是男性居民的宣教，同时应通过精准动员人群参与和进行临床筛查，减少临床资源浪费，提升医务人员服务水平，提高筛查方法可接受度，探索适宜的筛查技术，进一步提升防癌筛查效果。

志谢 感谢浙江省衢州市柯城区人民医院以及参与项目的社区卫生服务中心所有工作人员的辛苦付出！