血清CD64指数、PCT、SDF-1监测四肢开放性骨折术后感染的价值

姚永坤，林德云，蔡 峰，周 丽，胡凯燕

开放性骨折尤其是四肢开放性骨折多是高能量损伤，导致深部软组织暴露、创口严重污染，其最大风险是骨与软组织坏死、感染。赵克义［1］报道，四肢骨折内固定术后感染约占创伤骨科感染总数的4/5，是最常见的骨感染。围手术期抗生素的预防性应用减少了感染的发生，但是可能会掩盖感染早期症状，增加感染的诊断难度。对于监测术后感染的实验室指标（PCT、CRP）的价值已有文献报道［2-3］；近年来，中性粒细胞CD64指数也有少量报道［4］。本研究选择了PCT与CD64指数、SDF-1，观察四肢开放性骨折患者术后上述指标的变化，比较其在术后感染早期诊断中的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取解放军联勤保障部队第927医院2018年4月～2021年1月收治的153例GustiloⅠ型、Ⅱ型四肢开放性骨折患者，其中男97例，女56例，年龄19～54岁。纳入标准：（1）年龄≥18岁且＜60岁；（2）明确诊断为四肢开放性骨折，Gustilo分型I型、II型；（3）伤后12 h内来我院急诊就诊；（4）伤情稳定，清创后行内固定术；（5）自愿参与研究，家属签订知情同意书。排除标准：（1）双侧骨折或合并其他部位骨折；（2）合并免疫性疾病或免疫缺陷者；（3）骨折前1个月呼吸、泌尿系统等感染，接受抗菌素治疗；（4）近期应用激素、免疫抑制剂等药物治疗者；（5）合并恶性肿瘤；（6）孕妇或哺乳期；（7）严重心、肝、肾功能障碍者。研究经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 所有患者均由同一级别医师行内固定术，所有患者术前30 min使用0.9%氯化钠注射液100 ml（昆明南疆制药，国药准字H53020467）＋头孢唑啉钠1 g（中诺药业，国药准字H13020765）静滴，术后每8 h静滴1次，连续使用24 h。

1.3 观察指标 入院时及术后1、3、5、7 d抽取患者外周静脉血送检。记录体温，观察切口情况，规范取材，按照中华医学会骨科分会等制定的相关标准，切口分泌物或深部取材细菌培养为阳性者诊断为感染［5］。根据术后是否发生感染分为感染组与未感染组，比较两组的PCT、CD64指数、SDF-1变化。PCT检测采用双抗体夹心电化学发光法；CD64指数上流式细胞仪检测；SDF-1检测采用双抗体夹心ABC-ELISA法。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，同组间各时点的数据比较采用配对t检验，两组间同一时点的数据比较，服从近似正态分布则行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染率及两组患者基本情况比较153例患者中12例患者出现术后感染，感染率7.84%。感染组与未感染组性别、年龄、骨折部位、手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组Gustilo分型差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组四肢开放性骨折患者基本资料比较（±s）

表1 两组四肢开放性骨折患者基本资料比较（±s）

项目 未感染组（n=141） 感染组（n=12） χ2/t值P值性别（例，男/女） 89/52 8/4 0.059 0.806年龄（岁） 37.36±7.27 40.41±4.39 1.429 0.155骨折部位（上肢/下肢） 56/85 3/9 1.011 0.314 Gustilo分型（I型/II型） 61/80 1/11 5.598 0.017手术时间（min） 105.17±21.24 115.26±22.45 1.573 0.118术中出血量（ml） 214.82±79.66 227.03±58.73 0.518 0.605

2.2 两组PCT、CD64指数、SDF-1水平 术后第1天感染组和未感染组的PCT、CD64指数、SDF-1水平均升高，与入院时比较差异有统计学意义（P＜0.05。未感染组的PCT、CD64指数在术后呈逐渐降低趋势，感染组的PCT和CD64指数升高，自术后第5天开始，第5、7天感染与未感染患者的PCT差异有统计学意义（P＜0.01），自术后第3天开始，第3、5、7天感染与未感染患者的CD64指数差异有统计学意义（P＜0.01）。未感染患者的SDF-1水平在术后第3天下降，第5天升高，第7天下降，无明显变化规律。感染组和未感染组患者的SDF-1水平在术后第3、5天差异有统计学意义（P＜0.05），第7天差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时间PCT、CD64指数、SDF-1比较（±s）

表2 两组不同时间PCT、CD64指数、SDF-1比较（±s）

注：与入院时比较，aP＜0.05

项目 未感染组（n=141） 感染组（n=12） t值 P值PCT（ng/ml）入院时 0.47±0.21 0.51±0.29 0.613 0.540术后第1天 0.73±0.31a 0.68±0.32a 0.535 0.593术后第3天 0.74±0.32a 0.94±0.54a 1.951 0.053术后第5天 0.61±0.27a 1.11±0.58a 5.479 0.000术后第7天 0.52±0.18 2.67±0.63a 29.447 0.000 CD64指数入院时 1.05±0.37 1.13±0.48 0.563 0.583术后第1天 1.23±0.54a 1.34±0.56a 0.676 0.500术后第3天 1.14±0.42a 1.87±0.61a 4.064 0.002术后第5天 1.11±0.45 3.21±0.72a 9.940 0.000术后第7天 1.06±0.38 3.36±0.88a 8.983 0.000 SDF-1（pg/ml）入院时 148.65±26.39 145.77±30.83 0.358 0.721术后第1天 196.41±27.64a 208.13±31.89a 1.393 0.166术后第3天 158.21±29.07a 179.56±28.91a 2.443 0.016术后第5天 177.34±28.89a 184.73±30.62a 0.847 0.398术后第7天 153.36±28.25 169.45±25.94a 1.905 0.059

2.3 PCT、CD64指数、SDF-1的诊断价值 以术后第7天的检测值绘制ROC曲线，CD64指数、PCT、SDF-1的曲线下面积（AUC）分别为0.950、0.904、0.546。CD64指数、PCT、SDF-1的约登指数分别为0.809，0.704、0.202。见表3。

表3 四肢开放性骨折患者术后第7天PCT、CD64指数、SDF-1的诊断价值

3 讨论

切口分泌物或深部穿刺液细菌培养是外科手术后感染确诊的金标准，但病原学检测耗时较长，且假阳性率较高，不适合用于感染监测。因此，在术后选择适合的生物学指标进行监测，早期发现感染尤为重要。WBC、CRP等炎症指标或特异性不强，早期诊断的敏感度也欠佳。PCT在四肢骨折术后感染中的价值较为肯定。韩礼纲［6］认为PCT不仅诊断的灵敏性和特异性高于CRP，而且PCT阴性预测值达到86%，可以减少不必要的抗菌药物应用。

随着对术后感染研究的深入，近年来，出现了CD64指数等新的生物学标志物［7］。在本研究比较的实验室指标中，感染组的PCT和CD64指数在术后均升高，但是CD64指数自术后第3天开始显示出感染组与未感染组的统计学差异。PCT在术后第5天开始显示出差异，CD64指数早于PCT。

CD64指数能识别免疫球蛋白的Fc段，对IgG单体具有高亲和力。正常情况下，CD64指数 主要表达于巨噬细胞、单核细胞及树突状细胞表面，中性粒细胞表面几乎不表达CD64指数。当机体出现感染时，中性粒细胞表面CD64指数表达会迅速升高，介导体液免疫和细胞免疫［8］。机体感染或内毒素入侵时CD64指数 在4 h即可升高，22 h可达峰。在本组患者中，CD64指数的AUC略高于PCT，其约登指数为0.806，高于PCT的约登指数0.704，说明其在开放性骨折术后感染中诊断价值高于PCT。

刘仁德等［9］报道，开放性骨折患者术后1、3和7 d时，感染组的CD64指数、VEGF和SDF-1水平均显著高于非感染组（P＜0.05），他们认为SDF-1可以作为开放性骨折患者术后感染的监测指标。但是，本研究观察到，无论是感染还是未感染患者在术后1、3、5、7 d中第5天的SDF-1水平是升高的，呈现了“双峰”。SDF-1是由基质细胞合成分泌、缺血缺氧诱导表达的趋化因子，骨折、皮肤软组织损伤以及手术创伤导致缺血缺氧，诱导了SDF-1的表达。黄宏等［10］的研究显示，SDF-1在创伤小鼠创面愈合过程中表达增加，SDF-1主要参与创伤修复，炎症反应可以影响SDF-1的表达，推测SDF-1表达受多个因素影响，炎症因子的影响只是其中之一。这可能是本研究中SDF-1早期诊断感染的价值不高的原因。需要注意的是本研究中12例感染，141例未感染，感染组样本量偏小，后续可以继续收集样本，进一步进行验证。

总之，对于四肢开放性骨折术后患者，外周血CD64指数、PCT均可以作为感染的早期监测指标，CD64指数检测所需样本量小，样本可室温保存，操作简便，2 h内完成检测，可作为监测的首选指标。SDF-1作为感染生物学标志物的价值仍需验证。